5503_One P_Ford_fra:Layout 1.qxd

Consignes à suivre en cas de
demande d’indemnisation 2009
Si vous souhaitez déposer une demande d’indemnisation dans le cadre de votre police
d’assurance, veuillez suivre les consignes ci-dessous attentivement.
FRAIS MEDICAUX ET DENTAIRES
D e m ande s d’ i nde m ni sati on d e frais méd icaux inférieur s à 5 0 0 ,- USD
Les étudiants peuvent contacter la Ford Fellows Assistance. Ils peuvent arranger un paiement par la
banque The Western Union Bank dans la plupart des pays.
Veuillez payer d’avance la première facture du docteur.
Veuillez remplir une déclaration de sinistre et demander au médecin traitant de remplir la déclaration
du médecin et de la signer. Veuillez faxer le formulaire de demande d’indemnisation dûment rempli
avec les factures originales reçues au numéro de fax + 44 1243 77 31 69 et une copie de votre carte
médicale à la Ford Fellows Assistance après que vous lui avez téléphoné : +44 1243 62 11 68.
La demande d’indemnisation sera évaluée et le paiement sera réglé. La Ford Fellows Assistance
contactera et informera sur la procédure de paiement dans 24-48 heures.
S’il n’y pas la possibilité de paiement par The Western Union Bank, les documents doivent être
envoyés directement à Aon Consulting, P.O. Box 3000 BA aux Pays-Bas. La Ford Fellows
Assistance vous fera savoir si tel est le cas.
A u tre façon de procé de r
Les étudiants peuvent s’adresser à Aon Consulting, P.O., Box 1005, 3000 BA Rotterdam, Pays-Bas.
Veuillez d’abord payer d’avance la facture du médecin.
Veuillez remplir une déclaration de sinistre et demander au médecin traitant de remplir la déclaration
du médecin et de la signer.
Veuillez envoyer par courrier postal ou faxer ce formulaire de demande d’indemnisation et la
déclaration du médecin avec les factures originales reçues et une copie de votre carte médicale à
Aon Consulting.
La demande d'indemnisation sera évaluée et le paiement sera réglé par virement bancaire.
D e m ande s d’ i nde m ni sati on d e frais méd icaux s up érieur s à 5 0 0 ,- USD et t o u tes
adm i ssi ons e n hôpi tal
Le service téléphonique d'urgence est disponible 24 heures par jour pour les personnes assurées
par ce contrat, de sorte qu'aide et conseil puissent être fournis dans le cas d'un problème médical
urgent couvert par cette assurance.
Dans le cas d'un problème médical urgent, veuillez appeler la Ford Fellows Assistance,
tél. : +44 1 243 62 11 68 avant un traitement médical.
Pour transmettre des documents médicaux urgents, utilisez le numéro de fax : +44 1 243 77 31 69.
La Ford Fellows Assistance vous demandera votre numéro de police et votre numéro d'identité qui
CONSIGNES À SUIVRE
en cas de demande d’indemnisation 2009
sont imprimés sur votre carte médicale. Il est possible que la Ford Fellows Assistance demandera
également une copie de votre carte médicale.
Soci é tai re s ay ant be soi n d ’une év acuat ion et / o u d ’un rap at riement d ’urg en c e
La Ford Fellows Assistance assure les services d’évacuation sanitaire. Les frais induits seront
imputés directement à la compagnie d’assurance, sans participation de l’étudiant. Dans le cas d'un
problème médical urgent nécessitant une évacuation ou un rapatriement, veuillez appeler la Ford
Fellows Assistance, tél.: +44 1 243 62 11 68.
Pour transmettre des documents médicaux urgents, utilisez le numéro de fax : +44 1 243 77 31 69.
La Ford Fellows Assistance vous demandera votre numéro de police et votre numéro d'identité qui
sont imprimés sur votre carte médicale. Il est possible que la Ford Fellows Assistance demandera
également une copie de votre carte médicale.
E tu di ants au x E U
Les étudiants aux EU doivent toujours téléphoner à Global Medical Management avant de consulter
tout prestataire de soins médicaux ou avant une évacuation et/ou un rapatriement d’urgence,
tél. : 1 800 682 6065 (ligne verte).
Global Medical Management vous demandera votre numéro de police auprès de la Ford Fellows
Assistance et votre numéro d’identité qui sont imprimés sur votre carte médicale. Global Medical
Management pourra également vous demander une copie de votre carte médicale.
GMMI se mettra en contact avec le prestataire de soins médicaux pour les dispositions de
facturation directe et/ou assiste les services d’évacuation sanitaire/de rapatriement. Les frais induits
seront facturés directement, sans participation de l’étudiant.
FORMULAIRES DE DEMANDE D’INDEMNISATION
Vous avez reçu un formulaire de demande d’indemnisation avec votre kit d’assurance de la Fondation Ford.
Ce formulaire peut également être téléchargé depuis Internet : http://www.aon.nl/fordfoundation.
FRAIS DE VOYAGE SUPPLÉMENTAIRES
Toutes les demandes d’indemnisation concernant toutes les dépenses couvertes par l’assurance des frais
supplémentaires doivent être déposées auprès d’Aon Consulting, P.O. Box 1005, 3000 BA Rotterdam aux
Pays-Bas. Veuillez inclure dans votre demande les renseignements ci-dessous :
D é pe nse s cou ve rte s
Documents relatifs à la demande
d’indemnisation
Frais de transport aérien vers votre pays d’origine en
Le certificat médical expliquant la(les)
cas de danger de mort ou de décès d’un parent
motifs(s) de votre retour dans votre pays
consanguin ou un parent par alliance (conjoint,
d’origine.
mère, père et enfants).
Les titres de transport.
Les justificatifs de paiement (facture ou
facturette de carte bancaire mentionnant le
montant exact prélevé).
Les frais d’aller-retour par avion de deux membres de
Le certificat médical ou le certificat de décès
la famille de l’assuré ainsi que les frais de logement,
expliquant la(les) motif(s) du déplacement
en voyageant depuis le pays d’origine jusqu’au pays
des membres de votre famille.
de résidence en cas de danger de mort ou de décès
Les titres de transport.
de l’assuré suite à une maladie ou un accident. Les
Les justificatifs de paiement (facture ou
frais de télécommunication induits sont couverts par
facturette de carte bancaire mentionnant le
l’assistance d’urgence.
montant exact prélevé)
·
CONSIGNES À SUIVRE
en cas de demande d’indemnisation 2009
Les factures concernant les frais de logement
identifiées comme telles.Les justificatifs de
dépenses.
Si vous avez besoin d'aide pour régler vos billets d'avion, veuillez contacter la Ford Fellows Assistance,
tél.: +44 1243 62 11 68. Vous pouvez transmettre vos documents médicaux urgents par fax : +44 1 243 77 31 69.
DECES ET MUTILATION EN CAS D’ACCIDENT
Après que se soit produit un accident donnant éventuellement le droit à une allocation d’invalidité, vous
devriez en avertir par écrit dès que possible, et suivre les consignes. En cas de décès de l’assuré,
Aon Consulting, P.O. Box 1005, 3000 BA Rotterdam aux Pays-Bas doit être averti le plus tôt possible, et dans
tous les cas au plus tard 48 heures avant les obsèques ou la crémation. Des consignes figurent ci-dessous.
5503_FRA