Formulaire de demande d`inscription au CRBB The RUNNERS

Formulaire de demande d’inscription au CRBB The RUNNERS
!! Joignez une photo à ce document ou envoyez une version électronique à
[email protected] !!
1° Date :
2° Nom :
3° Prénom :
4° Lieu de Naissance (Ville avec code postal et pays) :
5° Adresse 1 (rue et numéro) :
Adresse 2 (code postal et commune) :
6° Nationalité :
7° Numéro de registre national :
8° Adresse mail :
9° Téléphone fixe :
10° GSM :
Par la présente, ..................................................................................., je m’engage à intégrer
une équipe du CRBB the Runners pour la saison ..............................et à payer la cotisation
demandée à chaque membre du club avant la fin du championnat de cette même saison
Signature de l’intéressé :
Signature de l’éventuel représentant légal :