Conditions d`exercice et valorisation de la pratique du médecin traitant

Conditions d’exercice et valorisation de la
pratique du médecin traitant
Négociations 2016
Réunion du 23 mars 2016
1. MISSIONS, ACTIVITE ET REMUNERATION DES
MÉDECINS TRAITANTS
2. PERSPECTIVES D’ÉVOLUTION DES RÉMUNÉRATIONS
3 . MEDECIN TRAITANT DE L’ENFANT
2
1. Rappel des missions du médecin traitant
Les missions du médecin traitant sont définies à la fois à l’article
L.4130-2 CSP et à l’article 12 de la convention médicale
Le médecin traitant :
 assure le premier niveau de recours aux soins,
 contribue à l’offre de soins ambulatoire,
 participe à la prévention, au dépistage, au diagnostic, au traitement
et au suivi des maladie ainsi qu’à l’éducation pour la santé,
 rédige, le cas échéant, le protocole de soins en tenant compte des
propositions du ou des médecins correspondants,
 oriente le patient dans le parcours de soins coordonné,
 informe tout médecin correspondant des délais souhaitables de
prise en charge compatibles avec l’état de santé du patient,
 favorise la coordination avec les autres professionnels et services
participant à la prise en charge des patients notamment par la
synthèse des informations transmises (intégrés dans le DMP).
3
1. Dispositif médecin traitant
En 2015 :
 92% des assurés ont déclaré un médecin traitant dont :

98,8% des patients en ALD,

98,6% des patients de plus de 60 ans,

87,2% des patients Cmuc.
 Le choix du médecin traitant s’est porté sur :





un médecin généraliste dans 92,7% des cas,
un médecin MEP pour 4,2% des cas,
un médecin salarié d’un centre de santé (1,1%),
un spécialiste (0,4%),
Autres cas (médecin en établissement,…) : 1,6% des cas.
4
1. Dispositif médecin traitant
En 2015 :

Un médecin généraliste a en moyenne 864 patients médecin traitant,

Un médecin MEP a en moyenne 320 patients médecin traitant,

Un spécialiste (hors MG et Mep) a en moyenne 4 patients MT.
Patientèle médecin traitant déclarante Tous régimes au 31/12/2015 (source PMT‐IR) Médecins actifs et conventionnés au 31/12/2015
Généralistes
MEP
Spécialistes (Hors MG + MEP)
TOTAL
nb moyen nb total de effectif de p1 P5 P10 P20 P30 P40 P50 P60 P70 P80 P90 P95 P99
de patients patients MT
médecins
MT
53 023
864 45 815 358
0
5 123 415 597 736 858 979 1 110 1 269 1 509 1 732 2 249
6 794
320 2 172 061
0
0
1
2
3
5 27 168 375 702 1 058 1 309 1 907
56 164
115 981
4
201 901
0
0
0
0
0
1
1
2
3
415 48 189 320
0
0
0
1
2
3
7
333
696
5
4
6
10
36
953 1 250 1 491 2 009
1. Dispositif médecin traitant
En 2015 :

Grande variation du nombre de patients MT par médecin selon la catégorie de MEP
Patientèle médecin traitant déclarante Tous régimes au 31/12/2015 (source PMT‐IR) Médecins actifs et conventionnés au 31/12/2015
nb moyen effectif de nb total de Regroupement MEP
de patients p1
P5
P10
P20
P30
P40
P50
P60
P70
P80
P90
P95
P99
médecins
patients MT
MT
Acupuncture
1 230
401
493 270
0
2
5
24
61
141
221
331
498
731 1 087 1 371 2 024
Homéopathie
1 345
546
734 987
0
11
51
142
225
323
415
557
735
904 1 197 1 427 2 003
Thermalisme
137
401
54 878
0
1
2
4
8
45
199
370
622
879 1 137 1 396 1 629
Allergologie
438
128
55 914
0
0
0
1
2
3
4
5
8
44
607
966 1 399
0
0
0
1
1
2
2
3
4
5
7
22 1 165
Médecine vasculaire
1 599
31
50 286
Médecine physique
374
823
307 720
0
3
19
84
461
729
884 1 023 1 158 1 287 1 516 1 784 2 250
Phoniatrie
14
29
403
0
0
0
0
1
2
2
5
6
7
71
299
299
Echographie
110
31
3 422
0
0
0
0
0
1
1
2
3
4
5
8
696
Médecine d'urgence
609
189
114 971
0
0
0
1
2
3
4
5
12
201
823 1 143 1 643
Gériatrie
146
798
116 532
0
18
164
434
528
682
818
941 1 064 1 204 1 389 1 487 1 664
Maladie du diabète
131
158
20 666
0
0
0
1
2
3
4
5
8
120
639
960 1 413
SOS Médecins
309
38
11 761
0
0
0
0
1
1
2
3
4
6
12
140 1 011
Autres MEP
352
589
207 251
0
1
2
5
26
164
469
694
852 1 095 1 449 1 842 2 342
6
1. Evolution du tarif de la consultation
Dates
Tarif de la consultation
01/02/2002
18,50 €
01/07/2002
20 €
01/08/2006
21 €
01/07/2007
22 €
01/01/2011
23 €
7
1. Consultations spécifiques pour valoriser le rôle du médecin traitant
Mise en place de consultations spécifiques prenant en compte la
complexité de la prise en charge de certains patients :
 2011 : Création d’une visite longue et complexe (VL) d’une valeur de 2V
pour les patients atteints de maladies neuro dégénératives
 2013 (avenant 8) : Création de 2 majorations pour le suivi des patients
en sortie d’hospitalisation : MIC (majoration de 23 € soit 1C) pour les
consultations et visites de suivi de sortie d'hospitalisation pour
décompensation pour les malades insuffisants cardiaques, MSH (majoration
de 23 € soit 1C) pour les consultations de suivi de sortie d'hospitalisation de
court séjour des patients à forte comorbidité
 2013 (avenant 8) : Rémunération forfaitaire par acte calculée (MPA –
ouvert à tous les médecins et pas seulement aux MT) sur la base de 5
euros par consultation et visite pour la prise en charge des patients âgés
de 85 ans et plus (à compter du 1er juillet 2013) et 80 ans et plus (depuis le
1er juillet 2014) pour tenir compte de leurs comorbidités et de la complexité
du suivi des traitements en veillant notamment à la prévention de l’iatrogénie
médicamenteuse.
8
1. Rémunérations
valorisant
le
au-delà de la rémunération à l’acte
rôle
du
médecin
traitant
 2005 : Forfait RMT de 40€ par an et par patient atteint d’une ALD – prise en
compte du besoin de coordination médicale nécessité par ces patients (intègre la
rédaction et l’actualisation du protocole en lien avec le médecin correspondant)
 2011 : mise en place de la rémunération sur objectifs de santé publique
valorisant
la qualité des pratiques ; rémunération versée pour aider à
l’informatisation des cabinets médicaux de manière à favoriser la tenue du dossier
médical avec notamment l’élaboration du volet de synthèse par le médecin traitant ;
rémunération sur indicateurs de santé publique mesurés en tenant compte de la
patientèle l’ayant choisi comme médecin traitant (suivi des pathologies chroniques,
prévention, efficience) en fonction de la progression et du taux d’atteinte des
objectifs cibles.
 2013 (avenant 8) : Forfait FMT : d’un montant de 5€ par patient et par an, cette
rémunération valorise le rôle de médecin traitant dans la coordination des soins et le
suivi de ses patients autres que ceux en ALD (RMT), en matière de prévention (suivi
des vaccinations, actions de dépistage) et de prise en charge des affections
intercurrentes. Ces missions permettent d’enrichir le volet médical de synthèse.
 2013 (avenant 8) : Forfait RST de 40€ par an et par patient ne relevant plus d’une
ALD mais qui se trouve dans une situation clinique répondant aux dispositions de
l’article L.322-3 10° CSS (suivi post ALD)
9
1. Généralistes : évolution des honoraires de 2010 à 2014
Généralistes
Secteur 1
Effectifs
Honoraires totaux (en M€)
Honoraires totaux par tête (en K€)
Secteur 2
Effectifs
Honoraires totaux (en M€)
Honoraires totaux par tête (en K€)
Total Secteurs 1 et 2
Effectifs
Honoraires totaux (en M€)
Honoraires totaux par tête (en K€)
2010
2011
2012
2013
2014
50 549 6 777,9 134,1 50 303 7 121,9 141,6 50 209 7 057,0 140,6 50 216 7 367,6 146,7 50 193 7 493,1 149,3 49 968 7 697,0 154,0 ‐0,2%
2,6%
2,8%
‐0,2%
2,0%
2,1%
3 769 494,4 131,2 3 566 489,9 137,4 3 372 462,6 137,2 3 218 457,6 142,2 3 050 437,9 143,6 2 872 423,7 147,5 ‐5,3%
‐3,0%
2,4%
‐5,3%
‐3,6%
1,8%
54 318 7 272,3 133,9 53 869 7 611,9 141,3 53 581 7 519,6 140,3 53 434 7 825,2 146,4 53 243 7 931,1 149,0 52 840 8 120,7 153,7 ‐0,6%
2,2%
2,8%
‐0,5%
1,6%
2,1%
10
Estimé 2015 Tcam 2010‐2015
Tcam 2011‐2015
1.Evolution des honoraires et des revenus 2015/2011 (Généralistes et total
médecins)
Une évolution des honoraires et du revenu par tête des
généralistes de S1 comparable à celle de l’ensemble des
médecins de S1.
Evolution des honoraires et revenus par tête 2011‐2014
MG +Mep
Honoraires totaux par tête* ‐ (Source Cnamts)
Revenu libéral par tête (Source Drees)**
Secteur 1
Secteur 2
2015 Tcam 2011 ‐
estimation
2015
2011
2012
2013
2014
141 357 140 545 146 688 149 399 154 150 78 885 77 323 79 509 80 978 176 521 176 601 182 355 91 000 90 113 91 820 2015 Tcam 2011 ‐
estimation
2015
2011
2012
2013
2014
2,2%
135 561 135 582 139 887 141 859 146 021 1,9%
83 553 1,4%
68 347 66 965 67 603 68 556 70 567 0,1%
185 648 191 969 2,1%
229 002 232 924 241 785 249 790 259 048 3,1%
93 479 96 661 1,5%
120 988 120 273 119 628 123 588 128 169 1,5%
Total médecins
Honoraires totaux par tête* ‐ (Source Cnamts)
Revenu libéral par tête (Source Drees)**
*Honoraire par tête 2015 estimé : en date de liquidation et prenant en compte les augmentations de rémunérations liées à la Rosp, la MPA (5 trimestres versés en 2015 versus 3 en 2014), l'augmentation de l'activité clinique et technique, les variations d'effectifs.
**Revenu libéral 2014 ‐ 2015 estimé, sous l'hypothèse d'un taux de charge constant, à partir du revenu Drees 2013, auquel on applique l'évolution des honoraires par tête par année.
11
1.Structure des honoraires – Généralistes - Tous secteurs
12
1.Evolution de la part des rémunérations forfaitaires
chez les généralistes
La part des rémunérations forfaitaires augmente pour les
généralistes :
Coût en année pleine sur la base de la dernière année connue
(tous régimes généralistes tous secteurs) :
•
MPA : 137,7 M€
•
RMT : 346,6 M€
•
RST : 0,6 M€
•
FMT : 161,5 M€
•
ROSP bloc organisation du cabinet (dont 49 M€ pour le volet
de synthèse) : 118,5 M€
•
ROSP bloc clinique : 204,2 M€
Soit un total de : 969,2 M€
13
1. EVOLUTION DE L’ACTIVITÉ ET DES RÉMUNÉRATIONS
DES MÉDECINS TRAITANTS
2. PERSPECTIVES D’ÉVOLUTION DES RÉMUNÉRATIONS
3. MEDECIN TRAITANT DE L’ENFANT
14
2. Evolution de la rémunération du médecin traitant
- Quelles perspectives d’évolution de la rémunération à
l’acte ?
- Quelles perspectives d’évolution des autres éléments
de rémunération ?
15
2. Quelles perspectives d’évolution de la rémunération à l’acte ?
propositions des syndicats
 Les syndicats représentatifs de la profession ont exprimé des
demandes de revalorisation de la consultation, selon 2 principales
options :
1. L’application de la majoration « MPC » aux spécialistes de
médecine générale permettant d’aligner les tarifs de la
consultation pour tous les spécialistes de secteur 1 et secteur 2
CAS. Cette majoration n’est en effet applicable qu’aux médecins
de secteur 1 ou secteur 2 adhérant au CAS.
2.
Supprimer la MPC et porter le tarif de la C et CS à 25€. Cette
option revalorise les consultations mais aussi par effet induit
l’ensemble des actes indexés sur le tarif de la C (C2, C3, HS…)
pour tous les médecins quel que soit leur secteur d’exercice.
16
2. Quelles perspectives d’évolution de la rémunération à l’acte ?
propositions des syndicats
 Les syndicats représentatifs de la profession ont également exprimé la
demande que soit mieux prise en compte la part de l’activité des MG
correspondant à des consultations longues et complexes, avec la définition d’un
tarif majoré par rapport au tarif de la consultation de base.
 Cette option supposerait :

la définition d’un contenu médical précis,

la mise en place d’un mécanisme permettant la maîtrise du volume de ces
consultations (a priori 10 à 15% des consultations si l’on s’appuie sur les
enquêtes menées auprès de la profession),

la remise à plat de la nomenclature actuelle qui comporte déjà un certain
nombre de majorations spécifiques pour certaines consultations.
 Dès lors qu’elle porterait sur une part significative de l’activité des médecins et
un niveau de tarif sensiblement majoré, une telle option ne pourrait être
cumulée avec la revalorisation de la consultation de base.
17
2. Quelles perspectives d’évolution des autres éléments de rémunération?
 Les différentes rémunérations forfaitaires mises en place ces dernières
années au profit du médecin traitant (forfaits RMT, FMT, volet de
synthèse dans le cadre de la ROSP) ont eu pour objet de reconnaître son
rôle dans le suivi au long cours de ses patients : suivi des traitements,
des vaccinations, synthèse des différents évènements intervenus,
coordination et synthèse des interventions des différents acteurs
impliqués dans la prise en charge des patients, etc.
 Toutefois, la mise en place séquencée dans le temps de ces différentes
rémunérations avec des règles de gestion spécifiques à chacune conduit
à une absence de lisibilité pour les médecins.
 Il apparait nécessaire de redonner du sens à la rémunération consacrée
aux médecins traitants pour sa fonction de coordination et de suivi au
long cours des patients.
18
2. Quelles perspectives d’évolution des autres éléments de rémunération?
 Une des pistes à explorer serait de substituer à ces différents éléments une
rémunération unique dédiée au suivi de la patientèle du médecin traitant.
 Elle pourrait être assise sur deux étages : d’une part, les caractéristiques de cette
patientèle ; d’autre part, l’accompagnement du médecin dans l’organisation de sa
structure et la coordination du parcours de ses patients.

Quelle pondération dans la prise en compte de la patientèle (1er étage) ?
Si tous les patients seraient évidemment pris en compte, le poids de certains
d’entre eux pourraient être pondérés, à partir notamment des trois
caractéristiques suivantes :
 Patients âgés (plus de 80 ans)
 Patients souffrant de pathologies lourdes (ALD)
 Précarité (CMU-C)
19
2. Quelles perspectives d’évolution des autres éléments de rémunération?

2ème étage : organisation et coordination ?
Prise en compte des charges incombant aux médecins liées à la
coordination administrative, médicale et médico- sociale.
Cette rémunération pourrait permettre d’aider à financer à la fois :
 les outils de partage d’information et de coordination (par
exemple : équipements logiciels, téléservices, etc.)
 le recours à une fonction d’appui à l’organisation et à la
coordination des soins au sein du cabinet ou à l’extérieur de la
structure.
20
1. EVOLUTION DE L’ACTIVITÉ ET DES RÉMUNÉRATIONS
DES MÉDECINS TRAITANTS
2. PERSPECTIVES D’ÉVOLUTION DES RÉMUNÉRATIONS
FORFAITAIRES
3. MEDECIN TRAITANT DE L’ENFANT
21
3. Etat des lieux sur la prise en charge en libéral des enfants
En 2015,
 94% des enfants de 0 à 15 ans voient un médecin
généraliste.
 85% des enfants de 0 à 2 ans voient un médecin
généraliste.
 Un généraliste voit en moyenne 200 enfants de moins de
16 ans par an, dont 40 de 0 à 2 ans.
 20% des enfants de 0 à 15 ans voient un pédiatre.
 45% des enfants de 0 à 2 ans voient un pédiatre.
 Un pédiatre voit en moyenne 620 enfants de moins de 16
ans par an dont 410 de 0 à 2 ans.
22
3. Etat des lieux sur la prise en charge des enfants de moins de 16 ans
Patients 0‐15 ans
ANNEE 2015 ‐ Tous régimes ‐ DCIR
0 fois
0 fois
nb de fois où le patient a vu un Médecin généraliste ou un MEP
1 fois
nb de fois où le patient a vu un pédiatre
2 fois
3 fois
4 fois
5 fois
300 180
165 418
102 641
68 898
49 641
37 525
103 626
827 929
6,6%
6 fois
7 fois et plus Total
en%
1 fois
2 599 082
174 924
94 362
58 324
40 340
29 713
22 825
68 857
3 088 427
24,4%
2 fois
2 055 571
128 192
64 962
38 305
26 104
19 599
15 217
46 163
2 394 113
18,9%
3 fois
1 532 043
96 114
47 604
27 381
18 514
13 376
10 524
32 189
1 777 745
14,1%
4 fois
1 093 966
71 639
35 420
20 216
13 260
9 502
7 522
22 533
1 274 058
10,1%
5 fois
769 900
53 219
26 444
15 046
9 944
7 064
5 424
16 072
903 113
7,1%
6 fois
541 297
39 371
19 700
11 228
7 403
5 254
4 131
11 483
639 867
5,1%
7 fois et plus
1 423 815
122 534
61 393
35 445
23 628
16 226
12 043
33 789
1 728 873
13,7%
Total
en%
10 015 674
986 173
515 303
308 586
208 091
150 375
115 211
334 712 12 634 125
100%
79,3%
7,8%
4,1%
2,4%
1,6%
1,2%
0,9%
23
2,6%
100%
3. Etat des lieux sur la prise en charge des enfants de 0 à 2 ans
Patients 0‐2 ans
ANNEE 2015 ‐ Tous régimes ‐ DCIR
0 fois
0 fois
nb de fois où le patient a vu un Médecin généraliste ou un MEP
1 fois
nb de fois où le patient a vu un pédiatre
2 fois
3 fois
4 fois
5 fois
6 fois
7 fois et plus Total
en%
85 284
57 183
46 216
38 994
32 906
28 184
89 401
378 168
14,7%
1 fois
246 734
34 444
26 228
23 136
20 892
18 611
16 306
58 216
444 567
17,3%
2 fois
181 216
23 065
17 256
15 384
13 689
12 304
10 825
38 821
312 560
12,1%
3 fois
154 403
17 749
13 266
11 523
10 134
8 580
7 550
27 139
250 344
9,7%
4 fois
136 662
14 803
10 561
8 878
7 503
6 273
5 545
18 996
209 221
8,1%
5 fois
120 537
12 699
8 536
7 025
5 853
4 766
4 120
13 652
177 188
6,9%
6 fois
105 670
10 825
6 897
5 584
4 667
3 761
3 113
9 799
150 316
5,8%
7 fois et plus
483 135
51 805
28 587
20 546
16 205
12 135
9 572
29 032
651 017
25,3%
1 428 357
250 674
168 514
138 292
117 937
99 336
85 215
285 056
2 573 381
100%
55,5%
9,7%
6,5%
5,4%
4,6%
3,9%
3,3%
11,1%
100%
Total
en%
24
3. La mise en place du médecin traitant de l’enfant
 La Loi de modernisation de notre système de santé (article 76) prévoit la
possibilité de désigner un médecin traitant pour le suivi des enfants âgés de
moins de 16 ans (pas de pénalisation dans le cadre du parcours de soins
coordonné en cas d’absence de désignation).
 Ce même article donne compétence aux partenaires conventionnels pour
déterminer les missions particulières des médecins traitants des patients de
moins de 16 ans et les modalités d’organisation de la coordination des soins
spécifiques à ces patients, le cas échéant, avec les médecins d’autres
spécialités, notamment en ce qui concerne le parcours de soins des enfants
atteints d’une maladie chronique et la transition vers le parcours de soins de
l’adulte.
 Les partenaires conventionnels peuvent définir, le cas échéant, les modes de
rémunération autres que le paiement à l’acte, y compris ceux intervenant en
contrepartie d’engagements individualisés (type ROSP) pour la réalisation des
missions et la mise en place des modes d’organisation pour le suivi des patients
de moins de 16 ans ayant désigné un médecin traitant.
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