Dossier d`inscription Année Universitaire 2015 - IUT Aix

Transcription

Dossier d`inscription Année Universitaire 2015 - IUT Aix
Dossier d’inscription
Année Universitaire 2015/2016
Se reporter à la notice explicative ci-jointe pour renseigner ce
dossier d’inscription et connaître les pièces justificatives à fournir lors
de votre inscription administrative.
(NB : voir les éventuelles pièces complémentaires demandées par l’IUT d’Aix
Marseille sur notre site web : http://iut.univ-amu.fr/inscriptions)
1.
INSCRIPTION (Pièce(s)
à joindre cf. notice cadre 1)
… 1ère Inscription
2.
… Réinscription
ETAT CIVIL (Voir annexe 2)
Nom patronymique :
…………………………….Nom usuel (marital) :
Prénom 1 :
Prénom 2 :
……Prénom 3 :
…………………...
Indiquez obligatoirement :
Le N° national BEA (nouveaux bacheliers)
(Voir relevé de notes du Baccalauréat)
OU
INE (Identifiant National Etudiant)
(Voir Transfert de dossier étudiant ou ancienne carte d’étudiant)
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (11 caractères)
Date de naissance :
Département :
3.
Sexe : … M.
_ _ / _ _ / _ _ _ _
_ _ _ ou Pays : ………………………. ……… Ville de naissance :
Pays : …………………………………………………………………….
SITUATION FAMILIALE
… 1 Seul(e) sans enfant
… 3 Seul(e) avec enfant(s)
5.
………...
NATIONALITE (Voir annexe 2)
Nationalité :
4.
… F.
… 2 En couple sans enfant
… 4 En couple avec enfant(s)
HANDICAP (Voir notice cadre 5)
Nombre d’enfant(s) à charge : …..
… Troubles intellectuels cognitifs
(autisme)
… Cécité
… Troubles psychiques
… Troubles de la continence
… Troubles viscéraux (cardiaques,
respiratoires, liés à une pathologie
cancéreuse)
… Autres troubles des fonctions
visuelles
… Troubles métaboliques endocriniens
… Surdité sévère et profonde
… Plusieurs troubles associés
… Handicap temporaire (inférieur à 1 an)
… Autres troubles des fonctions
auditives
… Autres, précisez :…….
… Troubles du langage et de la parole
(dyslexie, dysphasie)
… Troubles moteurs dont dyspraxie
6.
SITUATION MILITAIRE (Pièce(s) à joindre cf. notice cadre 6)
… 3 Exempté
… 4 Service accompli
… 5 Attestation de recensement (- 18 ans)
… 6 Certificats de participation à la Journée Défense et Citoyenneté fourni (+ 18 ans)
… 7 Attente certificat de participation à la Journée Défense et Citoyenneté (JDC)
7.
PREMIERE INSCRIPTION DANS L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR FRANÇAIS (Voir
-Dans l’enseignement supérieur FRANÇAIS : Préciser l’année :
-En UNIVERSITE française : Année :
/
BACCALAUREAT FRANÇAIS OU EQUIVALENCE
Année d’obtention :
Type d’établissement :
… LY – Lycée
/
N° Etablissement _ _ _ _ _ _ _ _ (cf annexe 3)
-A l’Université d’AIX MARSEILLE : Préciser l’année :
8.
annexe 3)
..
/
……(Intègre les ex-universités : Provence, Méditerranée, Paul Cézanne)
(Pièce(s) à joindre cf. notice cadre 8) et (voir annexes 1 et 4)
Série ou équivalence : _ _ _ _
… 00 – Université
-1-
Mention :
… Autre (préciser)
Nom de l’établissement :
Ville : …………………………………………….
Code Département : _ _ _ (099 si obtenu à l’étranger)
9.
ADRESSES (Voir
annexe 2)
Adresse de l’étudiant (pour l’année en cours si différente de
l’adresse fixe)
Adresse fixe (parents, …)
……
……
Code postal :
……
_ _ _ _ _
Code postal :
Commune
Pays
……….
Tél.
..
Tél. fixe
_ _ _ _ _
Commune
Pays
……….
Tél. portable
…….
Courriel personnel …………………………………….@.......................................................
Type d’hébergement pour l’année 2015/2016 : … 1 Résidence universitaire … 2 Foyer agréé … 3 Logement HLM CROUS
… 4 Domicile parental … 5 Logement personnel (hors chambre étudiant) … 6 Chambre étudiant
10. INSCRIPTION ADMINISTRATIVE ANNUELLE
REGIME D’INSCRIPTION
… Formation initiale (code 1)
… Formation continue (financée par des organismes publics ou privés) (code 2)
… Reprise d’études après au moins deux années d’interruption (non financée par des organismes publics ou privés) (code 3)
… Formation par apprentissage (code 4)
… Contrat de professionnalisation (code 7)
STATUT
… Etudiant et reprise d’études (code 01)
… Apprenti (code AP)
… Auditeur libre
… ESPE Fonctionnaire stagiaire (code SP)
… Formation continue financée (code 03)
11. CATEGORIE SOCIO-PROFESSIONNELLE (Pièce(s) à joindre cf. notice cadre 11 et voir annexe 5)
CATEGORIE SOCIO-PROFESSIONNELLE DE L’ETUDIANT :
ACTIVITE :
… Inactivité
… CDD
… CDI
Quotité travaillée pendant la période du 01/10/2015 au 30/09/2016 :
… Temps complet
Code _ _
… Temps partiel supérieur au mi-temps
… Temps partiel inférieur ou égal au mi-temps
CATEGORIE SOCIO-PROFESSIONNELLE DES PARENTS DE L’ETUDIANT :
Du premier parent
Code _ _
Du second parent
12. SPORTIF DE HAUT NIVEAU (Pièce(s) à joindre cf. notice cadre 12)
… National
… Régional
Code _ _
… Universitaire
13. AIDE(S) FINANCIERE(S) autres que bourse sur critères sociaux
… Bourse de mobilité
… Bourse de recherche
… Aide des parents / conjoint
… Allocation chômage
14. ECHANGES INTERNATIONAUX
… Oui
Vous inscrivez-vous dans le cadre d’échanges internationaux :
Si oui, précisez s’il s’agit d’un(e) :
Programmes :
… Erasmus
Etablissement étranger:
… Départ
… Autres programmes : Préciser
… Arrivée (dans l’établissement)
…………………………Pays :
15. DERNIER ETABLISSEMENT FREQUENTE (voir annexes 1 et 3)
… LY– Lycée
… 00 – Université
… 01 – BTS
-2-
… Non
……………………..
… 10 – Etabl. Etranger d’enseignement supérieur ou
secondaire
… 11 – ENS
… 02 – CPGE
… 03 – Ecole de commerce, gestion comptable (hors prépa)
… 04 – Ecole d’ingénieurs
… 05 – Etabl. privé d’enseignement supérieur universitaire
… 06 – Etabl. d’enseignement supérieur artistique ou culturel
Année de la dernière inscription dans cet établissement …
../
Etablissement FRANÇAIS:
Nom :
…….
… 13 – Ecole d’architecture
… 14 – IUFM (non intégré dans une université)
… 15 – Autres écoles ou cursus
… 17 – Enseignement par correspondance
… 18 – Etabl. de formation paramédicale ou sociale
…
………… Code établissement _ _ _ _ _ _ _ _
Etablissement ETRANGER :…………………………………………………………Pays :
Code département _ _ _
…………
…………………….
16. SITUATION DE L’ANNEE 2014/2015 (cf notice cadre 16 et voir annexe 3)
… A – Enseignement secondaire
(y compris par correspondance)
… B – BTS
… C – IUT
… D – CPGE non inscrit à l’Université
… E – Ecole d’ingénieurs
… G – Enseignement par correspondance
… H – Université (hors IUT, IUFM, Ecole d’ingénieur)
… J – Ecole de management
Etablissement FRANÇAIS:
Nom :
…….
… K – ENS – Grands établissements
… ESPE
… Q – Etabl. Etranger enseignement secondaire
… R – Etabl. étranger enseignement supérieur
… S – Autre établissement ou cursus
… T – Non scolarisé, et JAMAIS inscrit dans l’enseignement
supérieur français.
… U – Non scolarisé, mais DEJA inscrit dans l’enseignement
supérieur français.
……… Code établissement _ _ _ _ _ _ _ _
Etablissement ETRANGER :…………………………………………………………Pays :
Code département _ _ _
…………
…………………….
17. DERNIER DIPLOME OBTENU (Pièce(s) à joindre cf. notice cadre 17 et voir annexes 2, 3, 6)
Code _ _ _
Libellé du diplôme : ………………………………………………………………………………………………
Code département :
_ _ _
Année d’obtention :
ou
/
Pays ………………………………….............................................................
Etablissement :
18. ETES VOUS INSCRIT(E) DANS UN AUTRE ETABLISSEMENT CETTE ANNEE ?
… 00 – Université
… 01 – BTS
… 02 – CPGE
… 03 – Ecole de commerce, gestion comptable (hors prépa)
… 04 – Ecole d’ingénieurs
… 05 – Etabl. Privé d’enseignement supérieur universitaire
… 06 – Etabl. d’enseignement supérieur artistique ou culturel
฀ Oui
……………………………..
฀ Non
… 10 – Etabl. étranger d’enseignement supérieur ou
secondaire
… 11 – ENS
… 13 – Ecole d’architecture
… 15 – Autres écoles ou cursus
… 17 – Enseignement par correspondance
… 18 – Etabl. de formation paramédicale ou sociale
Nom de l’établissement (voir annexe 3):
Ville :
……………………
19. DIPLOME(S) ET ETAPE(S) POSTULES (Pièce(s) à joindre cf. notice cadre 19 et voir annexe 8)
1. Diplôme postulé :
………………………………………
Spécialité : ……………………………………………………………………………Finalité : … Recherche … Professionnelle
Parcours : ………………………………………………………………………………………………………………………………
Etape (année) de diplôme postulé :
……..Code étape :
(Réservé à l’administration)
Si l’année du diplôme est proposée sur plusieurs sites, préciser le lieu choisi : ………………………………………………………
Nombre d’inscriptions : dans le cycle
Si vous postulez pour une 1
ère
………...dans le diplôme
……..dans l’étape
………..
année en école d’ingénieur et si vous étiez inscrit en CPGE en 2014/2015, Indiquer le code CPGE
Suivez-vous cette année en enseignement à distance ? … Oui
… Non
Si oui cet enseignement à distance est-il suivi depuis la France …
L’étranger …
Bourse octroyée pour ce diplôme :
… Bourse de l’enseignement supérieur sur critères sociaux (CROUS)
… Bourse du gouvernement français
_ _ _ _ _ (annexe 8)
2.
Eventuellement autre Diplôme postulé :
……………………….
Etape (année) de diplôme postulé :
………Code étape :
(Réservé à l’administration)
Si l’année du diplôme est proposée sur plusieurs sites, préciser le lieu choisi : ………………………………………………………
Nombre d’inscriptions : dans le cycle
dans le diplôme
-3-
……..
dans l’étape……………
Suivez-vous cette année en enseignement à distance ? … Oui
Si oui en France …
à l’Etranger
… Non
…
20. PUPILLES DE LA NATION (Pièce(s) à joindre cf. notice cadre 20)
… Oui
… Non
21. SECURITE SOCIALE (Pièce(s) à joindre cf. notice cadre 21 et voir annexe 7)
Régime des parents
… Salariés et assimilés (agriculteurs, professions médicales
conventionnées) Fonctionnaires de l’Etat, Magistrats, Agents des
collectivités locales, caisses de dépôt et consignations, Ouvriers
d’Etat, Artistes et Auteurs, Banque de France.
… Travailleurs non salariés (TNS) (Artisans, commerçants,
professions libérales) ou militaires, EDF, GDF, Mines, RATP,
CCI de Paris, Port autonome de Bordeaux, Clercs et employés de
notaires, Cultes.
… Marine marchande, Théâtres nationaux.
… SNCF
… Autre affiliation des parents ou étudiants étrangers
Précisez :
Cas de non affiliation
… Bénéficiaire d’une AFR
… Déjà acquittée dans un autre établissement
… Ayant droit de son conjoint salarié
… Titulaire d’une carte européenne d’Assurance Maladie
… Parent agent d’une organisation internationale
… Dispense autre régime
Précisez :
¾
Vous avez plus de 28 ans, mais vous bénéficiez d’une prolongation d’affiliation, précisez le motif :
¾
Vous possédez une carte d’assuré social :
… Oui
… Non
Indiquez votre numéro de sécurité sociale (15 chiffres) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _
¾
S’il s’agit de votre première affiliation à la sécurité sociale étudiante, veuillez préciser :
Nom et prénom de votre père
Nom de jeune fille et prénom de votre mère
¾
Centre de paiement sécurité sociale étudiante choisi pour le paiement de vos prestations sociales :
… 601 – LMDE
… 617 – MEP-réseau emeVia
22. ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE (Pièce(s) à joindre cf. notice cadre 22)
Précisez : … Affiliation en cours
… Affiliation à une mutuelle
… Autre affiliation
23. ETUDIANT MINEUR (Pièce(s) à joindre cf. notice cadre 23)
… Oui
… Non
Les informations recueillies par l’Université d’Aix-Marseille font l’objet d’un traitement informatique destiné à assurer la gestion
administrative et pédagogique des étudiants, à établir des statistiques pour le Ministère de l’enseignement supérieur et de la
recherche et à permettre des enquêtes sur les conditions de vie des étudiants par l’observatoire de la vie étudiante. Les organismes
de sécurité sociale et les mutuelles étudiantes, ainsi que le CROUS, sont également destinataires d’informations nécessaires à
l’accomplissement de leurs missions. Conformément à la loi « Informatique et Liberté », vous bénéficiez d’un droit d’accès et de
rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations
vous concernant, veuillez vous adresser à la scolarité auprès de laquelle vous avez effectué votre inscription.
Utilisation de la photographie numérisée
Pour l’édition de votre carte d’étudiant, votre photographie est numérisée. Les services de l’Université d’Aix Marseille seront
conduits à l’utiliser à d’autres fins (gestion courante de scolarité, « trombinoscope » pour les enseignants de TD). Seuls ces
services y auront accès.
Autorisez-vous cette utilisation pour l’année universitaire 2015/2016 ?
… OUI, JE DONNE MON ACCORD
… NON, JE NE DONNE PAS MON ACCORD
Je soussigné(e), certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis dans le présent dossier d’inscription.
A
Le
Signature :
-4-
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-
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P
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C
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F
I
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U
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S
R
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G
I
M
E
S
Remboursement des soins par la caisse de vos parents
A partir de 21 ans
Inscription à la Sécurité Sociale
Etudiante
obligatoire et payante
Inscription à la Sécurité Sociale
Etudiante
obligatoire et payante
Ayant droit des parents
(pas d’affiliation à la Sécurité Sociale Etudiante)
Sécurité Sociale des parents
Inscription à la Sécurité Sociale
Etudiante
obligatoire et gratuite
Entre 20 et 28 ans
Né(e) entre le 01/10/87 et le 30/09/96
Entre 16 et 20 ans
Né(e) entre le 01/10/96 et le 30/09/00
Plus de 28 ans
L’étudiant n’est plus
affiliable au régime
étudiant de Sécurité
Sociale mais il peut
bénéficier d’une
prolongation de droits sous
certaines conditions.
(Se renseigner auprès des
centres de sécurité sociale
étudiante).
Né(e) avant le 30/09/87
 CMU : inscription obligatoire et payante.
 Etudiant monégasque : vous dépendez de la Caisse de Compensation de Monaco jusqu’à 21 ans ; au delà votre inscription est obligatoire et payante en France.
 Etudiant EEE et Suisse : pas d’affiliation au régime étudiant (sur présentation de la Carte Européenne d’Assurance Maladie).
Si vous êtes salarié pendant toute l’année universitaire (du 01/10/2015 au 30/09/2016) et que vous travaillez plus de 60 heures par mois ou 120 heures par trimestre, vous ne devez pas vous
inscrire à la Sécurité sociale étudiante, vous dépendez du régime général.
 Etudiant étranger (hors EEE et Suisse) : inscription obligatoire et payante, sauf pour les Boursiers du Gouvernement Français.
Cas particuliers :
 Etudiant boursier : inscription obligatoire, mais gratuite sur présentation de l’attestation provisoire de l’année 2015/2016.
 Etudiant salarié : (sur présentation de votre contrat de travail.)
Profession du parent dont vous
dépendez
Salariés et assimilés
 Salariés du privé  Agriculteurs
 Banque de France  Education
nationale  Fonctionnaires  Agents
des collectivités locales
 Praticiens ou auxiliaires médicaux
conventionnés  Chambre de
Commerce et d’Industrie de Paris
Travailleurs non salariés
 Artisans  Commerçants
 Professions libérales
Régimes dérogatoires
 EDF-GDF  RATP  Militaires
 Mines  Clercs et employés de
notaire  Sénat
 Port autonome de Bordeaux
 Marine marchande
 Théâtre National de l’Opéra et
Comédie Française
 Assemblée Nationale
 Fonctionnaires internationaux…
Agents de la SNCF
Votre âge pendant l’année universitaire 2015/2016
SECURITE SOCIALE ETUDIANTE

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