Dossier d`inscription Année Universitaire 2015 - IUT Aix
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Dossier d`inscription Année Universitaire 2015 - IUT Aix
Dossier d’inscription Année Universitaire 2015/2016 Se reporter à la notice explicative ci-jointe pour renseigner ce dossier d’inscription et connaître les pièces justificatives à fournir lors de votre inscription administrative. (NB : voir les éventuelles pièces complémentaires demandées par l’IUT d’Aix Marseille sur notre site web : http://iut.univ-amu.fr/inscriptions) 1. INSCRIPTION (Pièce(s) à joindre cf. notice cadre 1) 1ère Inscription 2. Réinscription ETAT CIVIL (Voir annexe 2) Nom patronymique : …………………………….Nom usuel (marital) : Prénom 1 : Prénom 2 : ……Prénom 3 : …………………... Indiquez obligatoirement : Le N° national BEA (nouveaux bacheliers) (Voir relevé de notes du Baccalauréat) OU INE (Identifiant National Etudiant) (Voir Transfert de dossier étudiant ou ancienne carte d’étudiant) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (11 caractères) Date de naissance : Département : 3. Sexe : M. _ _ / _ _ / _ _ _ _ _ _ _ ou Pays : ………………………. ……… Ville de naissance : Pays : ……………………………………………………………………. SITUATION FAMILIALE 1 Seul(e) sans enfant 3 Seul(e) avec enfant(s) 5. ………... NATIONALITE (Voir annexe 2) Nationalité : 4. F. 2 En couple sans enfant 4 En couple avec enfant(s) HANDICAP (Voir notice cadre 5) Nombre d’enfant(s) à charge : ….. Troubles intellectuels cognitifs (autisme) Cécité Troubles psychiques Troubles de la continence Troubles viscéraux (cardiaques, respiratoires, liés à une pathologie cancéreuse) Autres troubles des fonctions visuelles Troubles métaboliques endocriniens Surdité sévère et profonde Plusieurs troubles associés Handicap temporaire (inférieur à 1 an) Autres troubles des fonctions auditives Autres, précisez :……. Troubles du langage et de la parole (dyslexie, dysphasie) Troubles moteurs dont dyspraxie 6. SITUATION MILITAIRE (Pièce(s) à joindre cf. notice cadre 6) 3 Exempté 4 Service accompli 5 Attestation de recensement (- 18 ans) 6 Certificats de participation à la Journée Défense et Citoyenneté fourni (+ 18 ans) 7 Attente certificat de participation à la Journée Défense et Citoyenneté (JDC) 7. PREMIERE INSCRIPTION DANS L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR FRANÇAIS (Voir -Dans l’enseignement supérieur FRANÇAIS : Préciser l’année : -En UNIVERSITE française : Année : / BACCALAUREAT FRANÇAIS OU EQUIVALENCE Année d’obtention : Type d’établissement : LY – Lycée / N° Etablissement _ _ _ _ _ _ _ _ (cf annexe 3) -A l’Université d’AIX MARSEILLE : Préciser l’année : 8. annexe 3) .. / ……(Intègre les ex-universités : Provence, Méditerranée, Paul Cézanne) (Pièce(s) à joindre cf. notice cadre 8) et (voir annexes 1 et 4) Série ou équivalence : _ _ _ _ 00 – Université -1- Mention : Autre (préciser) Nom de l’établissement : Ville : ……………………………………………. Code Département : _ _ _ (099 si obtenu à l’étranger) 9. ADRESSES (Voir annexe 2) Adresse de l’étudiant (pour l’année en cours si différente de l’adresse fixe) Adresse fixe (parents, …) …… …… Code postal : …… _ _ _ _ _ Code postal : Commune Pays ………. Tél. .. Tél. fixe _ _ _ _ _ Commune Pays ………. Tél. portable ……. Courriel personnel …………………………………….@....................................................... Type d’hébergement pour l’année 2015/2016 : 1 Résidence universitaire 2 Foyer agréé 3 Logement HLM CROUS 4 Domicile parental 5 Logement personnel (hors chambre étudiant) 6 Chambre étudiant 10. INSCRIPTION ADMINISTRATIVE ANNUELLE REGIME D’INSCRIPTION Formation initiale (code 1) Formation continue (financée par des organismes publics ou privés) (code 2) Reprise d’études après au moins deux années d’interruption (non financée par des organismes publics ou privés) (code 3) Formation par apprentissage (code 4) Contrat de professionnalisation (code 7) STATUT Etudiant et reprise d’études (code 01) Apprenti (code AP) Auditeur libre ESPE Fonctionnaire stagiaire (code SP) Formation continue financée (code 03) 11. CATEGORIE SOCIO-PROFESSIONNELLE (Pièce(s) à joindre cf. notice cadre 11 et voir annexe 5) CATEGORIE SOCIO-PROFESSIONNELLE DE L’ETUDIANT : ACTIVITE : Inactivité CDD CDI Quotité travaillée pendant la période du 01/10/2015 au 30/09/2016 : Temps complet Code _ _ Temps partiel supérieur au mi-temps Temps partiel inférieur ou égal au mi-temps CATEGORIE SOCIO-PROFESSIONNELLE DES PARENTS DE L’ETUDIANT : Du premier parent Code _ _ Du second parent 12. SPORTIF DE HAUT NIVEAU (Pièce(s) à joindre cf. notice cadre 12) National Régional Code _ _ Universitaire 13. AIDE(S) FINANCIERE(S) autres que bourse sur critères sociaux Bourse de mobilité Bourse de recherche Aide des parents / conjoint Allocation chômage 14. ECHANGES INTERNATIONAUX Oui Vous inscrivez-vous dans le cadre d’échanges internationaux : Si oui, précisez s’il s’agit d’un(e) : Programmes : Erasmus Etablissement étranger: Départ Autres programmes : Préciser Arrivée (dans l’établissement) …………………………Pays : 15. DERNIER ETABLISSEMENT FREQUENTE (voir annexes 1 et 3) LY– Lycée 00 – Université 01 – BTS -2- Non …………………….. 10 – Etabl. Etranger d’enseignement supérieur ou secondaire 11 – ENS 02 – CPGE 03 – Ecole de commerce, gestion comptable (hors prépa) 04 – Ecole d’ingénieurs 05 – Etabl. privé d’enseignement supérieur universitaire 06 – Etabl. d’enseignement supérieur artistique ou culturel Année de la dernière inscription dans cet établissement … ../ Etablissement FRANÇAIS: Nom : ……. 13 – Ecole d’architecture 14 – IUFM (non intégré dans une université) 15 – Autres écoles ou cursus 17 – Enseignement par correspondance 18 – Etabl. de formation paramédicale ou sociale … ………… Code établissement _ _ _ _ _ _ _ _ Etablissement ETRANGER :…………………………………………………………Pays : Code département _ _ _ ………… ……………………. 16. SITUATION DE L’ANNEE 2014/2015 (cf notice cadre 16 et voir annexe 3) A – Enseignement secondaire (y compris par correspondance) B – BTS C – IUT D – CPGE non inscrit à l’Université E – Ecole d’ingénieurs G – Enseignement par correspondance H – Université (hors IUT, IUFM, Ecole d’ingénieur) J – Ecole de management Etablissement FRANÇAIS: Nom : ……. K – ENS – Grands établissements ESPE Q – Etabl. Etranger enseignement secondaire R – Etabl. étranger enseignement supérieur S – Autre établissement ou cursus T – Non scolarisé, et JAMAIS inscrit dans l’enseignement supérieur français. U – Non scolarisé, mais DEJA inscrit dans l’enseignement supérieur français. ……… Code établissement _ _ _ _ _ _ _ _ Etablissement ETRANGER :…………………………………………………………Pays : Code département _ _ _ ………… ……………………. 17. DERNIER DIPLOME OBTENU (Pièce(s) à joindre cf. notice cadre 17 et voir annexes 2, 3, 6) Code _ _ _ Libellé du diplôme : ……………………………………………………………………………………………… Code département : _ _ _ Année d’obtention : ou / Pays …………………………………............................................................. Etablissement : 18. ETES VOUS INSCRIT(E) DANS UN AUTRE ETABLISSEMENT CETTE ANNEE ? 00 – Université 01 – BTS 02 – CPGE 03 – Ecole de commerce, gestion comptable (hors prépa) 04 – Ecole d’ingénieurs 05 – Etabl. Privé d’enseignement supérieur universitaire 06 – Etabl. d’enseignement supérieur artistique ou culturel Oui …………………………….. Non 10 – Etabl. étranger d’enseignement supérieur ou secondaire 11 – ENS 13 – Ecole d’architecture 15 – Autres écoles ou cursus 17 – Enseignement par correspondance 18 – Etabl. de formation paramédicale ou sociale Nom de l’établissement (voir annexe 3): Ville : …………………… 19. DIPLOME(S) ET ETAPE(S) POSTULES (Pièce(s) à joindre cf. notice cadre 19 et voir annexe 8) 1. Diplôme postulé : ……………………………………… Spécialité : ……………………………………………………………………………Finalité : Recherche Professionnelle Parcours : ……………………………………………………………………………………………………………………………… Etape (année) de diplôme postulé : ……..Code étape : (Réservé à l’administration) Si l’année du diplôme est proposée sur plusieurs sites, préciser le lieu choisi : ……………………………………………………… Nombre d’inscriptions : dans le cycle Si vous postulez pour une 1 ère ………...dans le diplôme ……..dans l’étape ……….. année en école d’ingénieur et si vous étiez inscrit en CPGE en 2014/2015, Indiquer le code CPGE Suivez-vous cette année en enseignement à distance ? Oui Non Si oui cet enseignement à distance est-il suivi depuis la France L’étranger Bourse octroyée pour ce diplôme : Bourse de l’enseignement supérieur sur critères sociaux (CROUS) Bourse du gouvernement français _ _ _ _ _ (annexe 8) 2. Eventuellement autre Diplôme postulé : ………………………. Etape (année) de diplôme postulé : ………Code étape : (Réservé à l’administration) Si l’année du diplôme est proposée sur plusieurs sites, préciser le lieu choisi : ……………………………………………………… Nombre d’inscriptions : dans le cycle dans le diplôme -3- …….. dans l’étape…………… Suivez-vous cette année en enseignement à distance ? Oui Si oui en France à l’Etranger Non 20. PUPILLES DE LA NATION (Pièce(s) à joindre cf. notice cadre 20) Oui Non 21. SECURITE SOCIALE (Pièce(s) à joindre cf. notice cadre 21 et voir annexe 7) Régime des parents Salariés et assimilés (agriculteurs, professions médicales conventionnées) Fonctionnaires de l’Etat, Magistrats, Agents des collectivités locales, caisses de dépôt et consignations, Ouvriers d’Etat, Artistes et Auteurs, Banque de France. Travailleurs non salariés (TNS) (Artisans, commerçants, professions libérales) ou militaires, EDF, GDF, Mines, RATP, CCI de Paris, Port autonome de Bordeaux, Clercs et employés de notaires, Cultes. Marine marchande, Théâtres nationaux. SNCF Autre affiliation des parents ou étudiants étrangers Précisez : Cas de non affiliation Bénéficiaire d’une AFR Déjà acquittée dans un autre établissement Ayant droit de son conjoint salarié Titulaire d’une carte européenne d’Assurance Maladie Parent agent d’une organisation internationale Dispense autre régime Précisez : ¾ Vous avez plus de 28 ans, mais vous bénéficiez d’une prolongation d’affiliation, précisez le motif : ¾ Vous possédez une carte d’assuré social : Oui Non Indiquez votre numéro de sécurité sociale (15 chiffres) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ¾ S’il s’agit de votre première affiliation à la sécurité sociale étudiante, veuillez préciser : Nom et prénom de votre père Nom de jeune fille et prénom de votre mère ¾ Centre de paiement sécurité sociale étudiante choisi pour le paiement de vos prestations sociales : 601 – LMDE 617 – MEP-réseau emeVia 22. ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE (Pièce(s) à joindre cf. notice cadre 22) Précisez : Affiliation en cours Affiliation à une mutuelle Autre affiliation 23. ETUDIANT MINEUR (Pièce(s) à joindre cf. notice cadre 23) Oui Non Les informations recueillies par l’Université d’Aix-Marseille font l’objet d’un traitement informatique destiné à assurer la gestion administrative et pédagogique des étudiants, à établir des statistiques pour le Ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche et à permettre des enquêtes sur les conditions de vie des étudiants par l’observatoire de la vie étudiante. Les organismes de sécurité sociale et les mutuelles étudiantes, ainsi que le CROUS, sont également destinataires d’informations nécessaires à l’accomplissement de leurs missions. Conformément à la loi « Informatique et Liberté », vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser à la scolarité auprès de laquelle vous avez effectué votre inscription. Utilisation de la photographie numérisée Pour l’édition de votre carte d’étudiant, votre photographie est numérisée. Les services de l’Université d’Aix Marseille seront conduits à l’utiliser à d’autres fins (gestion courante de scolarité, « trombinoscope » pour les enseignants de TD). Seuls ces services y auront accès. Autorisez-vous cette utilisation pour l’année universitaire 2015/2016 ? OUI, JE DONNE MON ACCORD NON, JE NE DONNE PAS MON ACCORD Je soussigné(e), certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis dans le présent dossier d’inscription. A Le Signature : -4- 127,&((;3/,&$7,9( 3RXUUHQVHLJQHUOHGRVVLHUG¶LQVFULSWLRQ 9286'(9(= &RPSOpWHUOHVFDGUHVjGXGRVVLHUHWOHVLJQHU (FULUHOLVLEOHPHQWHWHQPDMXVFXOHV /RUVTXHSOXVLHXUVFKRL[YRXVVRQWSURSRVpVFRFKHUODFDVHFRUUHVSRQGDQWjYRWUHUpSRQVH &$'5(±,16&5,37,21 3LqFHVjMRLQGUH qUH LQVFULSWLRQ j O¶XQLYHUVLWp G¶$L[0DUVHLOOH RULJLQDO HW FRSLH G¶XQH SLqFH RIILFLHOOH G¶LGHQWLWp DYHF SKRWR HQ FRXUV GH YDOLGLWp&1,RXSDVVHSRUW (QFDVGHSHUWHGHODFDUWHG¶pWXGLDQWODGpOLYUDQFHG¶XQHQRXYHOOHFDUWHVHUDIDFWXUpH¼ &$'5(±(7$7&,9,/ ,GHQWLILDQW1DWLRQDO(WXGLDQWjUHQVHLJQHUREOLJDWRLUHPHQW →%DFKHOLHUOHQXPpURILJXUHVXUOHUHOHYpGHQRWHVGXEDFFDODXUpDW1%($ →7RXWHpWXGLDQWHD\DQWSULVXQHLQVFULSWLRQGDQVXQHXQLYHUVLWpIUDQoDLVHGHSXLVGLVSRVHREOLJDWRLUHPHQWG¶XQ1,1(6¶LO QHILJXUHSDVVXUODFDUWHG¶pWXGLDQWHO¶LQWpUHVVpHGRLWOHGHPDQGHUjVRQpWDEOLVVHPHQWG¶RULJLQHDYDQWGHV¶LQVFULUHjO¶8QLYHUVLWp G¶$L[0DUVHLOOH 'pSDUWHPHQWRX3D\VGHQDLVVDQFH 3RXUOD)UDQFHPpWURSROLWDLQHHWSRXUOHV'20720FIDQQH[HLQVFULUHOHQXPpURGXGpSDUWHPHQWSUpFpGpG¶XQ]pURH[HPSOH %RXFKHVGX5K{QH 3RXUOHVSD\VpWUDQJHUVXWLOLVHUO¶DQQH[H &$'5(±1$7,21$/,7( )UDQoDLVH (WUDQJqUHXWLOLVHUO¶DQQH[H &$'5(±+$1',&$3 /HVpWXGLDQWVKDQGLFDSpVSHXYHQWEpQpILFLHUG¶XQUpJLPHVSpFLDOG¶pWXGHVHWG¶H[DPHQVFIFLUFXODLUH1GX 'HPDQGH j DGUHVVHU DX EXUHDX GH OD 9LH (WXGLDQWH 0LVVLRQ +DQGLFDS %9( GX FDPSXV FRQWDFWV GLVSRQLEOHV HQ VFRODULWp RX VXU KWWSZZZXQLYDPXIU(WXGLDQW9LHpWXGLDQWH &$'5(±6,78$7,210,/,7$,5( 3LqFHVjMRLQGUH3RXUODqUHLQVFULSWLRQj$L[0DUVHLOOH8QLYHUVLWp )RXUQLUO¶RULJLQDOHWFRSLHGHO¶DWWHVWDWLRQGHUHFHQVHPHQWRXGHOD-RXUQpH'pIHQVHHW&LWR\HQQHWpH[MRXUQpHG¶DSSHOj ODGpIHQVH $77(17,21 OD QRQ SURGXFWLRQ GX FHUWLILFDW GH SDUWLFLSDWLRQ j OD -RXUQpH 'pIHQVH HW &LWR\HQQHWp UHQG LPSRVVLEOH OD GpOLYUDQFH GX GLSO{PHGDQVO¶HQVHLJQHPHQWVXSpULHXU)UDQoDLV &$'5(±35(0,(5(,16&5,37,21'$16/¶(16(,*1(0(17683(5,(85)5$1d$,6 - 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(Se renseigner auprès des centres de sécurité sociale étudiante). Né(e) avant le 30/09/87 CMU : inscription obligatoire et payante. Etudiant monégasque : vous dépendez de la Caisse de Compensation de Monaco jusqu’à 21 ans ; au delà votre inscription est obligatoire et payante en France. Etudiant EEE et Suisse : pas d’affiliation au régime étudiant (sur présentation de la Carte Européenne d’Assurance Maladie). Si vous êtes salarié pendant toute l’année universitaire (du 01/10/2015 au 30/09/2016) et que vous travaillez plus de 60 heures par mois ou 120 heures par trimestre, vous ne devez pas vous inscrire à la Sécurité sociale étudiante, vous dépendez du régime général. Etudiant étranger (hors EEE et Suisse) : inscription obligatoire et payante, sauf pour les Boursiers du Gouvernement Français. Cas particuliers : Etudiant boursier : inscription obligatoire, mais gratuite sur présentation de l’attestation provisoire de l’année 2015/2016. Etudiant salarié : (sur présentation de votre contrat de travail.) Profession du parent dont vous dépendez Salariés et assimilés Salariés du privé Agriculteurs Banque de France Education nationale Fonctionnaires Agents des collectivités locales Praticiens ou auxiliaires médicaux conventionnés Chambre de Commerce et d’Industrie de Paris Travailleurs non salariés Artisans Commerçants Professions libérales Régimes dérogatoires EDF-GDF RATP Militaires Mines Clercs et employés de notaire Sénat Port autonome de Bordeaux Marine marchande Théâtre National de l’Opéra et Comédie Française Assemblée Nationale Fonctionnaires internationaux… Agents de la SNCF Votre âge pendant l’année universitaire 2015/2016 SECURITE SOCIALE ETUDIANTE