Ce document atteste l`inscription sur une liste d`attente et ne

MAIRIE DE NEUILLY-SUR-SEINE
SERVICE PETITE ENFANCE
96, Avenue Achil le Perett i
Du lundi au vendredi de 9 heures à 17 heures
Téléphone : 01 55 62 60 80
DEMANDE DE PRE-INSCRIPTION
ETABLISSEMENT D’ACCUEIL PETITE ENFANCE
Date : .......................................
N° CAF : ...................................
N° dossier : .........................................
ENFANT
Nom :.............................................................................. Prénom : .............................................
Date de naissance : ........................................................... F....... G................................................
Ou date prévue d’accouchement : .............................................................................................................
PARENTS
P ERE :
M ERE :
Nom : .............................................................................. Nom : ...................................................
Prénom : .......................................................................... Prénom : ..............................................
Profession :...................................................................... Profession : ..........................................
Net mensuel : .................................................................. Net mensuel :........................................
Portable : ......................................................................... Portable : .............................................
E-mail :............................................................................ E-mail : .................................................
Temps de travail : ............................................................ Temps de travail : .................................
Si l’enfant a un frère ou une soeurs actuellement accueilli en crèche ou halte garderie, merci
de préciser son nom et le lieu :
Marié(s), Divorcée(s), Union- Libre, Veuf (ve), Pacsé(s), Célibataire
ADRESSE DE LA FAMILLE
Adresse : .........................................................................................................................................
Code postal : ............................... Ville : ........................................................................................
Téléphone : .....................................................................................................................................
Fax : ..................................................................................................................................................
Secteur : ................................... ( A compléter par le Service Petite Enfance) ................................
Nombre d’enfants : ............................... Age : ..................................................................................
Ce document atteste l’inscription sur une liste d’attente et
ne constitue pas une garantie d’admission
SUIVI DU DOSSIER
Date :
Contenu :
Action :
DESCRIPTION DES TEMPS D’ACCUEIL SOUHAITES :
Merci d’évaluer au mieux vos besoins, l’admission de votre enfant sera prononcée au regard de ces
indications. 7RXWHGHPDQGHGHPRGLÀFDWLRQGRLWrWUHIRUPXOpHSDUpFULW
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7\SH&UqFKH&ROOHFWLI‰ Familiale ‰
Horaires
Arrivée
8h
8h30
9h
9h30
Départ
18h
18h30
19h
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
7\SH+DOWH*DUGHULH/HVFRQWUDWVVRQWFDOFXOpVHQKHXUHVSOHLQHVH[SKK
Horaires
Arrivée
8h30
9h30
13h30
Départ
11h30
12h30 17h30
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
OBSERVATIONS : ......................................................................................................................................
Date d’entrée souhaitée : .......................................................................................................................
LISTE DES PIECES A FOURNIR (PHOTOCOPIES) :
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Sociale de l’hébergé.
&RQILUPDWLRQGHODQDLVVDQFHAdresser un extrait d’acte de naissance. Date-le ...................
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Atteste l’exactitude des renseignements fournis ci-dessus.
Date .................................................................................................................. Signature des parents
Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à gérer les services de garde des établissements
de la petite enfance. Les destinataires des données sont : les services de direction, les responsables d’établissement, la Ville, la
Caisse d’Allocations Familiales., le Conseil Général des hauts-de-Seine et le Trésor Public. Conformément à la loi «informatique
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de Neuilly-sur-Seine, 96, avenue Achille Peretti - 92200 Neuilly-sur-Seine.