Extracorporeal Radial Shockwave Therapy Consent Form
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Extracorporeal Radial Shockwave Therapy Consent Form
Extracorporeal Radial Shockwave Therapy Consent Form 595-104 Montreal Road, Ottawa, Ontario K1K 4L2 613-742-5788 What is extracorporeal radial shockwave therapy? Extracorporeal Radial Shockwave Therapy is a series of high-energy percussions to the affected area. The shockwave is a physical sound wave "shock", not an electric one. How does it work? 1) Treatment produces an inflammatory response. The body responds by increasing metabolic activity around the site of pain. This stimulates and accelerates the healing process. 2) Shockwave breaks down scar tissue and possibly calcification as well 3) Transmission of pain is blocked. What indications are Shockwave Therapy used Worldwide to treat? Plantar Fasciitis Plantar Fasciosis (strained arch) Heel Spurs Tennis Elbow Morton' s Neuroma Calcific Rotator Cuff Tendinitis Hallux Rigidus Bursitis Achilles Tendinopathy, Tendonitis Trigger Point Therapy Jumpers Knee Anterior Tibial Syndrome Stress Fractures Osteoarthritis Patellar Chondropathy Trochanteric Tendonitis What are the benefits of Shockwave Treatment? This therapy works without the use of X-rays or drugs; it stimulates the body's natural self-healing process. There is actually an immediate reduction of pain and improved ease of movement. Secondary effects are minor. Shockwave therapy may also eliminate your need for surgery. How long does the treatment last? 2000 shocks are administered per session, which last approximately 5 minutes. How many treatments will I need? Normally three treatments are necessary at weekly intervals; there is a small possibility that additional treatments may be necessary if your condition is very chronic. Thérapie par ondes de choc radiales extracorporel Formulaire de consentement 595-104 Chemin Montréal, Ottawa, Ontario K1K 4L2 613-742-5788 Qu'est-ce que la Thérapie par ondes de choc radiales extracorporel? Elle consiste à transmettre des ondes acoustiques de haute énergie à travers la peau. Ces ondes se diffusent alors radialement (en cercles) dans le tissu humain. Il s'agit donc d'un choc mécanique (une percussion) et non d'un choc électrique. Comment ça fonctionne? 1) Les percussions sonores créent une nouvelle phase inflammatoire; le corps y répond en augmentant l'activité cellulaire autour de la région blessée. Cela stimule et accélère le processus naturel de guérison. 2) Les percussions répétitives aident à rompre les calcifications et à défaire les tissus cicatriciels. 3) La douleur est contrecarrée. Quelles régions du corps peuvent êtres traitées? L'épaule, le coude, la hanche, le genou,... on peut notamment traiter les tendinites chroniques à l'épaule et la fasciite plantaire et peut aussi désagréger les dépôts de calcium sur les tendons. Fasciite Plantaire Fascisais Plantaire Névrome de Morton Hallux Rigidus Bursite L’épaule Le coude La hanche Le genou Fractures de fatigue L’arthrose Talon cylindrique Tendinite chronique Quels sont les bénéfices associés à ce traitement? Ce traitement ne requiert ni rayons X ni médicaments; il stimule le processus d'autoguérison du corps. Son effet sur la douleur et sur la fluidité du mouvement est immédiat et ses effets secondaires sont mineurs. La thérapie par ondes de choc radiale peut aussi vous éviter une chirurgie. Combien de temps durent les séances? Chaque séance dure environ cinq minutes, soit le temps de vous administrer 2000 chocs. Extracorporeal Radial Shockwave Therapy Consent Form 595-104 Montreal Road, Ottawa, Ontario K1K 4L2 613-742-5788 Who performs the treatment? A Chiropodist and a Shockwave Therapist Certified with Shockwave Canada Inc. When the Shockwave is performed at the ankle and below to the toes, the Chiropodist will invoice as Chiropody Services. When the Shockwave is applied above the ankle, i.e. to the elbow, shoulder, hip and knee, you will be invoiced as Radial Shockwave Therapy. Does the treatment hurt? It is a 5-minute treatment that may be uncomfortable and most people are able to tolerate. However, if you cannot tolerate it, adjustments on the machine can decrease the pressure you feel. Will it hurt after the treatment? There may be no immediate pain, but some discomfort may be experienced 2-4 hours after the treatment. In some cases it can last up to 48 hours and in very rare cases, the pain lasted up to 5 days. What should I do if I am in pain after the treatment? The shockwave will trigger an inflammatory response, which is the body's natural process of healing. For this reason, do not use anti-inflammatory medications. Do not use ice. The pain should subside within 24 hours. Use Tylenol if necessary, provided you have no trouble with this medication. What if it feels good after the treatment? Even if it feels good, we recommend decreased activity for 48 hours following the treatment. Is Shockwave Therapy covered by my insurance? If you have insurance you will want to ask your provider about the requirements of your coverage. You will be invoiced under chiropody/extracorporeal radial shockwave therapy for foot and ankle treatment. For above the ankle, you will be invoiced under Extracorporeal Radial Shockwave Therapy treatment. What is the success rate of this kind of treatment? A successful treatment is considered as a patient having at least 75% reduction in pain within 3 months. Worldwide, success rates are around 80 to 90%. What if it doesn't work for me? Although the short-term effects alone are exceptional, the long-term benefits of this treatment may take up to 3-4 months. If after this time there has not been any marked improvement, you should see your doctor for further treatment options. Thérapie par ondes de choc radiales extracorporel Formulaire de consentement 595-104 Chemin Montréal, Ottawa, Ontario K1K 4L2 613-742-5788 Combien de séances sont requises? La plupart du temps, trois séances à une semaine d'intervalle suffisent. Il arrive parfois que des séances supplémentaires soient requises si la douleur est très persistante. Est-ce que ça fait mal? Ces séances de cinq minutes peuvent vous faire ressentir un certain inconfort, mais la plupart des gens peuvent très bien le tolérer. Si ce n'est pas votre cas, l'appareil peut être ajusté de façon à diminuer la pression que vous ressentez. Est-ce que je ressentirai de la douleur après le traitement? Sans qu'il n'y ait de douleur immédiate, un peu d'inconfort risque de se manifester de deux à quatre heures après une séance. Pour certains, cela peut durer jusqu'à 48 heures et dans des cas très rares, jusqu'à cinq jours. Que faire si je ressens beaucoup de douleur après le traitement? Puisque les ondes de choc viennent provoquer une réaction anti-inflammatoire naturelle, vous ne devez pas prendre d'anti-inflammatoires en comprimés ni appliquer de glace. Cette douleur devrait se résorber en moins de 24 heures. Au besoin, prenez des comprimés d'acétaminophène (Tylénol) si ce produit vous convient. Si le traitement me soulage, est-ce que je peux reprendre mes activités normales? Même si vous vous sentez soulagé, nous vous recommandons de modérer vos activités physiques pendant les 48 heures qui suivent chaque séance de traitement. Est-ce que mes assurances rembourseront ces traitements? Ces traitements vous seront facturés sous la rubrique « Traitement de podologie pour le pied et la cheville », qui, lorsqu'accompagnés d'une prescription médicale, sont parfois remboursés- en tout ou en partie et selon les modalités de votre régime. Les traitements pour les parties antérieures à la cheville seront facturés sous la rubrique « Traitement par ondes de choc radiales ». Quel est le taux de succès de ce genre de traitement? Le traitement est considéré comme un succès lorsque le patient affirme que sa douleur a diminué d'au moins 75%, en trois mois ou moins. À l'échelle mondiale, le taux de succès se situe autour de 80 à 90 %. Et si le traitement ne fonctionnait pas dans mon cas? Même si déjà les effets à court terme sont exceptionnels, les effets positifs à long terme peuvent prendre de trois à quatre mois avant de se manifester. Si après cette période vous ne constatez pas d'amélioration notable, consultez votre médecin afin d'explorer d'autres avenues en matière de traitement. Extracorporeal Radial Shockwave Therapy Consent Form 595-104 Montreal Road, Ottawa, Ontario K1K 4L2 613-742-5788 Are there contraindications and/or precautions? Please review the following contraindications and check those which apply to you: Contraindications: Coagulation disorders, thrombosis, heart or circulatory patients Use of anticoagulants, especially Marcumar, Heparin, Coumadin Tumour diseases, carcinoma, cancer patients Pregnancy Polyneuropathy in case of diabetes mellitus Acute inflammations / pus focus in the target area Children in growth Cortisone therapy up to 6 weeks before first treatment Blood or nerves supplies too close to the affected area Side effects Swelling, reddening, haematomas Pain Skin lesions after previous cortisone therapy These side effects generally abate after 5 to 10 days. Why am I asked to sign a consent form? Pain can increase temporarily. Bruising and or swelling are also possible. We want you to be informed of all aspects. Consent Form I, _________________________________agree to the following procedure: _____________________________________________________________ As proposed to me by Christina Lalonde D.Ch. / Rick Burns Certified Shockwave therapist. I understand the risks and possible complications involved. ______ (yes/no) Date: ______________________________ Signature: __________________________ Thérapie par ondes de choc radiales extracorporel Formulaire de consentement 595-104 Chemin Montréal, Ottawa, Ontario K1K 4L2 613-742-5788 Y a-t-il des contre-indications ou des précautions à prendre? Veuillez passer en revue les contre-indications suivantes et s.v.p. cocher ceux qui s'appliquent à vous: Contre-indications: Problèmes cardiaques ou circulatoires (thromboses...) Prise de médicaments anticoagulants, tels que Marcumar, Héparine, Coumadin Maladies tumorales, présence de carcinomes, cancer Grossesse Polynévrite associée au diabète sucré Inflammation aiguë / foyer d'infection dans la région à traiter Enfants en croissance Traitement à la cortisone reçu à moins de six semaines du la séance Abondance de vaisseaux sanguins ou de nerfs à proximité de la région affectée Effets secondaires Enflure, rougeurs, hématomes Douleur Lésions cutanés si vous aviez suivi un à la cortisone précédemment. Ces effets secondaires disparaissent généralement au bout de cinq à dix jours. Pourquoi me demande-t-on de signer un formulaire d'accord? Parce nous tenons donc à vous informer de tous les aspects relatifs au traitement avant qu'il ne commence. Il s'agit en effet d'un traitement non conventionnel qui peut temporairement accroître la douleur et faire apparaître une contusion ou un gonflement. Formulaire de consentement Je, ___________________________________ accepte le traitement suivant : _______________________________________________________________ Proposé par Christina Lalonde D. Ch. / Rick Burns Thérapeute de choc radiales extracorporel. Je comprends les risques et implications qui sont applicables _______ (Oui/Non) Date : ______________________________ Signature: ___________________________