universite de la mediterranee - impgt - Aix

Photo
d’identité
Demande d’entrée en formation (FC)
Commission Pédagogique – Décret N°85-906 du 23/08/1985 (VAP)
* Ce dossier ne constitue pas le « dossier d’inscription au diplôme »
Intitulé du diplôme visé (le libellé du diplôme doit être exact) ……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Composante …………………………………………………………………………………………………………………
ANNÉE UNIVERSITAIRE : …………… /……………
RUBRIQUE N°1
1 – Situation :
M. 
Mme 
Nom de naissance : ……………………………………… Nom d’usage : ……………………………………… Prénom : ……………………………….
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Code postal : …………………… Commune : ……………………………………………………… Pays de résidence : ……………………………….
Tél domicile : …………………………………… Tél travail : ……………………………………… Tél mobile : ………………………………………….
Adresse Mail : …………………………………………………………………………………………
Date de naissance : ………/……/…………… Nationalité :  française
 autre, précisez …………………………………………
Lieu de naissance : ………………………………………
Dernier emploi occupé ou dernière fonction : ………………………………………………………………………
Nom et adresse de l’employeur :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Vous êtes actuellement :
 En emploi :
 CDI
 CDD ou intérim
 Fonctionnaire
 Travailleur indépendant, artisan, profession libérale
 Contrat aidé
 En recherche d’emploi :
Inscrit(e) au Pôle Emploi  OUI
 NON
Etes-vous indemnisé au titre de l’assurance chômage :  OUI  NON
Etes-vous allocataire de minimas sociaux :  OUI, lequel………………………..………
Etes-vous reconnu MDPH :  OUI
 NON
 NON
 En situation d’inactivité
 Exercez-vous une activité de bénévole ?  OUI, laquelle : …………………………………………..…………………..
 NON
Pensez-vous bénéficier d’une prise en charge de votre VAP (200 euros) :  OUI, laquelle : ……………………………..
 NON
Université d’Aix-Marseille - Jardin du Pharo - 58 boulevard Charles Livon - 13284 Marseille cedex 07 - France
Tél. : +33 (0)4 91 39 65 00 - Fax : +33 (0)4 91 31 31 36 - www.univ-amu.fr
DQ/VAP 12/0051 Révision 01 du 26/11/2012
2 - Acquis scolaires et universitaires :
Niveau
Diplôme
Spécialité
Année
Obtenu
Oui - Non
Aucun diplôme
Certificat d’étude primaire
(CEP)
Brevet des collèges (BEPC),
DNB ou équivalent
V
IV
III
II
I
CAP, BEP…
Bac général, technologique,
professionnel, ESEU, DAEU…
DEUG, DUT, BTS…
Licence, Licence
professionnelle Maîtrise…
Master (ou DESS, DEA),
Doctorat, titre d’ingénieur…
Si vous n’avez pas de diplôme, précisez le plus haut niveau d’étude suivi : …………………………………………………………………………
………………………………………
Cadre réservé à l’administration :
Département d’enseignement :…………………………………………………………
Date de retrait ………………………………………………………………
Date de dépôt de la demande ………………………………………
 dossier complet
 dossier incomplet
Date de retour ………………………
Nom du Responsable Pédagogique : ……………………………………………………………………………………………………………………………
Date d’envoi du dossier à la composante : ………………………………
Décision de la commission pédagogique :
 Candidature admise
 Candidature refusée
Date de décision : ………………………………
 Autre (précisez) : …………………………………….
Commentaires : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
RUBRIQUE N°2
Expérience salariée, non salariée ou bénévole pouvant donner lieu à validation :
Emploi ou fonction occupée
(le plus récent en premier)
Nom et lieu de l’organisation dans
laquelle les activités ont été
exercées
Secteur d’activité de
l’organisation
Statut dans cet emploi :
1 – salarié
2 - bénévole
3 - travailleur
indépendant,
artisan,
profession
libérale
____ ans ____ mois ____ jours
⇦ DURÉE TOTALE des activités
Si cette page n’est pas suffisante, utilisez des feuilles complémentaires à joindre au livret.
Catégorie
professionnelle :
1 – Ouvrier
2 - Employé
3 - Profession
Intermédiaire
(dont technicien)
5 - Cadre
6 – Autre (précisez)
Période
Date de début
d’activité
Date de fin
RUBRIQUE N°3 : Pièces à joindre obligatoirement (tout dossier incomplet sera rejeté)

Document Préalable d’Orientation (DPO).……………………………………………………………………………………………………

Chèque de 200 euros à l’ordre de l’agent comptable d’Aix Marseille Université

Photocopie d’une pièce d’identité………. ………………………………………………………………………………………………

Photocopies des attestations, certificats ou contrats de travail indiquant les postes occupés ………….

Photocopie de l’attestation Pôle Emploi pour les demandeurs d’emploi………..……………………………………..

Photocopies des 3 derniers bulletins de salaire ……………………………………………………………………………………..

Pour les activités bénévoles, une attestation signée par les responsables de l’association dans laquelle

vous avez exercé (cette attestation est obligatoire pour que cette expérience soit prise en compte)…

Photocopies des diplômes obtenus et/ou relevé de notes……………………………………………………………………...
(les candidats titulaires d’un diplôme étranger doivent en fournir la traduction certifiée)

Photocopies des attestations de formations suivies…………………………………………………………………….…………..

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
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



Enveloppe affranchie au tarif en vigueur (lettre jusqu’à 20 g) libellée à l’adresse personnelle …………………

RUBRIQUE N°4 : Engagement (à compléter et à signer)
Je soussigné(e) …………………………………………………………………………………………………………………………, atteste la véracité
de toutes les informations indiquées dans ce dossier.
Fait à …………………………………………
Signature :
Le ………………………………………………
La loi punit quiconque se rend coupable de fausses déclarations :
« constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accomplie par quelque moyen que ce soit,
dans un écrit ou tout autre support d’expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d’établir la preuve d’un droit
ou d’un fait ayant des conséquences juridiques.
Le faux et l’usage de faux sont punis de 3 ans d’emprisonnement et de 45000€ d’amende (code pénal, art.441-1).
Le fait de se faire délivrer indûment par une administration publique ou par un organisme chargé d’une mission de service public, par
Quelque moyen frauduleux que ce soit, un document destiné à constater un droit, une identité ou une qualité ou à accorder une
autorisation, est puni de 2 ans d’emprisonnement et de 30000€ d’amende (code pénal, art.441-6) ».
Vous souhaitez reprendre une formation mais vous n’avez pas les titres requis :
Il vous faut donc demander une dispense de titre ou de diplôme par le biais de la
Validation des Acquis Professionnels (VAP)
Extrait du décret N° 85-906 du 23 août 1985 :
Article 1 : Les études, les expériences professionnelles et les acquis personnels peuvent être validés en vue de
l’accès aux différents niveaux des formations post-baccalauréat…
Article 2 : La validation permet d’accéder directement à une formation dispensée par l’établissement et conduisant à la
délivrance d’un diplôme national dont l’obtention est réglementé par l’Etat. Un candidat ne peut être admis que dans
l’établissement qui a contrôlé, dans les conditions prévues à l’article 7 ci-dessous, son aptitude à suivre une
formation qu’il dispense.
Dans les formations, dont le nombre d’étudiants est limité par voie législative ou réglementaire, la validation ne peut
dispenser les candidats de satisfaire aux épreuves organisées en vue de limiter les effectifs.
Article 3 : A l’exception des sportifs de haut niveau (art 28 – Loi du 16/07/1984), les candidats non titulaires du
baccalauréat ou d’un titre admis en dispense doivent avoir interrompu leurs études initiales depuis au moins deux ans….
Les candidats, qui ont été inscrits dans une formation et qui n’auraient pas satisfait aux épreuves de contrôle des
connaissances permettant d’accéder à l’année d’études suivante, ne peuvent déposer une demande de validation
pour être admis dans cette année d’études, avant un délai de trois ans.