ERIE ST. CLAIR COMMUNITY CARE ACCESS CENTRE CENTRE

ERIE ST. CLAIR COMMUNITY CARE ACCESS CENTRE
CENTRE D’ACCÈS AUX SOINS COMMUNAUTAIRES D’ÉRIÉ ST-CLAIR
Bureau principal de Chatham
Tél. : 310-CASC (2272)
Téléc. : 519 351-5842
Bureau secondaire de Sarnia
Tél. : 310-CASC (2272)
Téléc. : 519 337-4331
Imprimer
Bureau secondaire de Windsor
Tél. : 310-CASC (2272)
Téléc. : 519 258-6288
Feuille de vérification de l’enseignant(e)
Services auxiliaires de santé dans les écoles
Nom
DDN (jj/mm/aa)
À utiliser pour les demandes de consultation en ergothérapie et en physiothérapie. À l’aide d’un stylo à encre noire,
veuillez cocher les aspects préoccupants où l’élève a de la difficulté à répondre aux attentes du curriculum.
Habiletés motrices générales
Monte dans l’autobus et en descend de façon sécuritaire et autonome
Tombe ou trébuche plus qu’attendu pendant la marche ou pour monter les escaliers
Participe de façon sécuritaire aux évacuations d’urgence
Participe de façon sécuritaire aux activités physiques, à la récréation, dans la cour d’école et aux sorties
scolaires
Fait les distances requises et avec le niveau d’énergie attendu
Ouvre les portes de façon autonome (p. ex. tourne la poignée, pousse la porte pour l’ouvrir)
Démontre un alignement inhabituel du corps, des membres, des articulations
A une mauvaise posture à son pupitre
Se plaint de douleurs après ou durant une activité
Soins personnels
Utilise les toilettes/ l’équipement requis pour la sécurité
S’occupe de ses vêtements lorsqu’il va aux toilettes
A de la difficulté avec les vêtements d’extérieur et de plein air
Gère les attaches (fermetures éclair, boutons, boutons-pression)
Collations et repas (p. ex. ouvrir les contenants, s’alimenter)
Manipulation du matériel de classe
Préfère invariablement la même main
Prise d’un crayon
Utilisation d’une pression appropriée sur le crayon (précisez :
trop forte
trop faible)
Utilisation de ciseaux
Dessiner de façon détaillée
Tracer, colorier, trouver son chemin (jeux de labyrinthe)
Découpage précis
Tremblements des mains
Difficulté liée à la force de la main (c.-à-d. force de préhension manuelle, ouverture de contenants)
Manipulation de petits objets (outils de mathématiques et matériel d’arts et de science, etc.)
Manipulation du matériel de travail (p. ex. aiguisoir, papier, classeur, étui à crayons, gomme à effacer, etc.)
Communication écrite
Grosseur et position des lettres et des chiffres
Écrire sur la ligne
Espace entre les lettres et les mots
Utilisation du clavier/de l’ordinateur
Remarque : Si vous signalez des problèmes liés aux tâches papier-crayon, veuillez annexer un échantillon typique
actuel en indiquant clairement le nom de l’élève et la date à laquelle il a effectué le travail.
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Nom
DDN (jj/mm/aa)
1. Indiquez les trois tâches principales que vous désirez faire évaluer par le thérapeute :
•
•
•
2. Quelles stratégies ou modifications des tâches l’enseignant ou le personnel scolaire a-t-il déjà employées
pour aider l’élève à accomplir les tâches problématiques signalées? Indiquez lesquelles ont eu du succès.
3. Veuillez donner votre impression du rendement général de l’enfant en classe dans les domaines suivants :
Scolaire :
Social/Comportemental :
Attention :
Forces/Intérêts :
4. Interventions et soutien scolaires actuels : 
Plan d’enseignement individualisé (PEI)
Comité d’identification, de placement et de révision (CIPR)
Aide-éducateur(trice)/aide-enseignant(e) (enfance en difficulté)
Autre :
Soutien d’un(e) aide-enseignant(e) (si oui, indiquez combien de temps)
Soutien d’un travailleur des services de développement (si oui, indiquez combien de temps)
Autre :
5. Indiquez tout autre examen ou intervention passé ou prévu (scolaire, psychométrique) et joignez tout
rapport actuel à l’appui de la demande d’évaluation.
6. Y a-t-il des diagnostics et des problèmes de santé établis (c.-à-d. vision, ouïe, etc.) qui pourraient avoir une
incidence sur la thérapie?
Signature de l’enseignant(e)
Nom (en caractères d’imprimerie)
Nom de l’école
Date (jj/mm/aa)
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CENTRE D’ACCÈS AUX SOINS COMMUNAUTAIRES D’ÉRIÉ ST-CLAIR
Guide du personnel enseignant pour les demandes de consultation en
ergothérapie ou en physiothérapie
Services auxiliaires de santé dans les écoles
Demande d’évaluation de l’admissibilité :
Remplissez la Demande de consultation - Services auxiliaires de santé dans les écoles et la
Feuille de vérification de l’enseignant(e) de deux pages qui l’accompagne. Utilisez un stylo à encre
noire pour que la copie envoyée par télécopieur soit bien lisible. Précisez s’il s’agit d’une nouvelle
demande de consultation ou d’un cas qui est redirigé.
Nouvelle demande : Obtenez le consentement du parent. Remplissez la Demande de
consultation et faites-la signer par la direction de l’école. Remplissez les deux pages de la Feuille
de vérification de l’enseignant(e). Envoyez les deux documents au Centre d’accès aux soins
communautaires (CASC) par télécopieur au numéro indiqué sur le formulaire. Le thérapeute des
Services auxiliaires de santé dans les écoles ne peut pas accepter le formulaire directement.
Cas redirigé : Obtenez le consentement du parent. Communiquez avec le coordonnateur de
soins du CASC pour discuter de la raison pour laquelle le cas est dirigé de nouveau. Voici les
points à prendre en considération pour la discussion :
• Y a-t-il eu des changements de l’état médical (diagnostic, médicaments, crises convulsives,
etc.) qui influencent la participation physique aux activités scolaires?
• Y a-t-il des besoins d’équipement?
• Les problèmes comportementaux/d’attention se sont-ils améliorés ou ont-ils été résolus?
• Y a-t-il eu un changement d’environnement (c.-à-d. transfert d’école)?
• S’il n’y a pas eu de changements, qu’est-ce qui est à l’origine de la demande de rediriger
l’élève?
• Avez-vous passé en revue les rapports des thérapies antérieures et suivi les
recommandations de ces rapports?
• Les habiletés motrices de base étaient-elles en place au moment du congé (voir le rapport
du congé de la thérapie). Si oui, y a-t-il un nouveau problème moteur ou une détérioration
des habiletés motrices?
• Est-ce que le rapport du congé de la thérapie indiquait la possibilité qu’il soit nécessaire de
rediriger l’élève à mesure que les exigences en matière de rendement scolaire requises
augmenteraient?
• Y a-t-il un écart important entre le rendement scolaire et le rendement moteur?
Si l’on détermine qu’il est approprié de diriger de nouveau l’élève, veuillez remplir la
demande de consultation et la feuille de vérification.
Cette page du document doit être utilisée à titre d’outil seulement et ne doit pas être versée
au dossier de santé de l’élève.
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