Formulaire de demande d`aide
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Formulaire de demande d`aide
LUCIA vzw LUCIA asbl Financiële en sociale adoptie van kansarme kinderen in België Parrainage financier et social d'enfants démunis en Belgique Onder de hoge bescherming van Hare Majesteit de Koningin Confidentiel Sous le Haut Patronage de Sa Majesté la Reine Formulaire de demande d’aide À remplir par le gestionnaire social Nom:.....................................................................................................................................................sexe: ……….. Adresse : .................................................................................................................................... nationalité:………... Province:........................................................................................................................date de naissance:………… Isolé ou: ...................................................................................................................................................................... Etudes de la mère:...................................................................................................................................................... Etudes du père/partenaire:....................................................................................................................................... Profession de la mère................................................................................................................................................. Profession du père/partenaire:................................................................................................................................. Qui éduque les enfants:............................................................................................................................................. Enfants: Noms .......................................................... .......................................................... .......................................................... .......................................................... .......................................................... .......................................................... Sexe Date de naissance .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ................................................. ................................................. ................................................. ................................................. ................................................. ................................................. Situation financière: cfr formulaire ci-joint. Difficultés des parents: Emploi; Santé; Logement ; Relationnel; Education; Dettes…: cochez la rubrique concernée et précisez. Jeunesse difficile; Besoins spécifiques des enfants: En quelle mesure ces problèmes sont-ils temporaires? Quelles sont les perspectives d’améliorations structurelles? Quels efforts les parents font-ils pour améliorer leur situation ? - Nom et adresse de l’organisation assurant l’accompagnement: vzw LUCIA asbl, Naamsestraat 86 rue de Namur, 1000 Brussel/Bruxelles email :[email protected] Tel. + Fax: 02/ 512 32 37 - Compte n° / Rek.nr.: 310-1479271-10 1 - - Présentation de votre organisation (uniquement lors de la 1ère demande): sous forme d’un dépliant ou d’une note explicative d’au maximum 1 page. Responsable du dossier: Tel.:…………………. Fax:…………………. E-mail:………………………………………….. Quels organismes sociaux ont déjà été contactés (CPAS, Mutuelle, AAJ, bons alimentaires…): - Pourquoi l’aide fournie est-elle insuffisante? - Accompagnement et démarches sociales envisagées (délai éventuel) - A l’issue de la période d’assistance LUCIA vous demande de fournir un bref rapport sur : 1...... l’affectation de l’aide accordée par LUCIA 2...... la nature de l’accompagnement que vous avez assuré 3...... les progrès observés - Objet de l’aide demandée à LUCIA: - Montant : par mois:…………………………………. ou: durée:……………………………………. ou: don unique:…………………………………. sur présentation de la facture Par virement au compte: . . . - . . . . . . . - . . (à compléter dès maintenant) de préférence à un compte à double signature (le demandeur et le responsable) au nom et adresse de: ....... 2ème possibilité au nom et adresse de la mère/du père: .................................................................................... Mme/Mr responsable du dossier, s’engage à vérifier que les sommes versées soient bien utilisées, au profit des enfants, pour couvrir les frais convenus. seulement en cas de nécessité : au nom et à l’adresse de l’institution/du responsable dont dépend la famille: .......................................................................................................................................................... Dans ce cas de figure l’institution /le responsable s’engage à certifier en fin d’année que la somme versée a été intégralement affectée aux besoins de la famille, et ce conformément à la réglementation sur la déductibilité fiscale des dons. Signature du demandeur Date : Signature du responsable Date : L’asbl LUCIA s’engage à respecter la déontologie et à limiter l’accès à sa banque de données à la seule information nécessaire à la réalisation de ses objectifs et à la justification de l’usage de l’aide octroyée auprès de ses sponsors. Vous avez droit à l’accès, à la correction ou à la destruction de ses données. LUCIA garantie l’anonymat d’un chacun. vzw LUCIA asbl, Naamsestraat 86 rue de Namur, 1000 Brussel/Bruxelles email :[email protected] Tel. + Fax: 02/ 512 32 37 - Compte n° / Rek.nr.: 310-1479271-10 2