La pratique de la petite chirurgie au cabinet du médecin généraliste

UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
*****
ANNEE 2008
N°
THESE
POUR LE DIPLOME D’ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : Médecine Générale
*****
Présentée et soutenue publiquement le :
à : CRETEIL (PARIS XII)
*****
Par
Monsieur Stéphane DAVIAU
Né le 09 juin 1975 à Paris
*****
La pratique des sutures non programmées au cabinet du médecin
généraliste en milieu urbain : Identification des obstacles et
détermination de leur importance respective au moyen de deux
enquêtes connexes.
DIRECTEUR DE THESE :
M. DUMAY Christian
LE CONSERVATEUR DE LA
BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE
(Signature)
(Cachet)
Remerciements
- Au Docteur Christian Dumay pour son engouement pour le sujet de cette
thèse, sa patience, sa disponibilité, sa généreuse pédagogie, et pour tout le
reste...
- Au Docteur Julien Le Breton pour son aide indispensable au travail
statistique.
- A l’ensemble des médecins généralistes de Joinville-le-Pont et des 11ème,
12ème et 20ème arrondissements de Paris qui ont bien voulu participer à
notre étude.
2
« La force des choses nous conduit peut-être à des résultats
que nous n’avons pas pensé. »
Saint-Just
3
TABLE DES MATIERES
A. INTRODUCTION...................................................................................................................................... 6
B. METHODOLOGIE................................................................................................................................... 9
I) Description générale de l’étude........................................................................…..........9
II) L’enquête qualitative.....................................................................................................9
III) L’enquête quantitative ...............................................…............................................10
1. L’élaboration du questionnaire.....................................................................................10
2. Détermination de l’échantillon de médecins sollicités.................................................12
3. Sélection de la zone urbaine retenue pour l’enquête....................................................13
4. Modalités de distribution des questionnaires................................................................13
5. Le recueil des questionnaires........................................................................................14
6. Exploitation et analyse des résultats.............................................................................14
IV) La recherche bibliographique.....................................................................................................15
C. RESULTATS............................................................................................................................. ................ 16
I) Résultats de l’enquête qualitative ................................................................................16
II) Résultats de l’enquête quantitative.............................................................................18
A. Les caractéristiques de l’échantillon........................................................................18
- A.1. Le taux de réponses aux questionnaires.............................................................18
- A.2. Les questionnaires inexploitables et le problème des MEP...............................19
- A.3. Les réponses selon le sexe.................................................................................20
- A.4. Mode d’exercice des médecins selon le sexe.....................................................20
- A.5. Répartition par tranches d’âges en fonction du sexe..........................................21
- A.6. Répartition par classes d’âges des médecins de l’échantillon............................22
- A.7. Moyenne d’âges des médecins...........................................................................22
- A.8. La pratique des sutures selon le sexe.................................................................23
- A.9. La pratique des sutures selon l’âge....................................................................24
- A.10. La pratique des sutures selon le mode d’exercice............................................25
B. Etude des obstacles...................................................................................................26
Graphiques concernant: - l’ensemble des médecins..................................................27
- les médecins exerçant seuls...............................................28
- les médecins exerçant en groupes.....................................29
- les médecins de sexe masculin..........................................30
- les médecins de sexe féminin............................................31
- les médecins pratiquant les sutures...................................32
4
- les médecins ne pratiquant pas les sutures........................33
- les médecins de moins de 46 ans.......................................34
- les médecins de plus de 46 ans..........................................35
D. DISCUSSION.............................................................................................................................. .............. 36
I) Principaux résultats......................................................................................................36
1) de l’enquête qualitative.....................................................................................36
2) de l’enquête quantitative...................................................................................36
II) Forces et faiblesses de cette étude..............................................................................40
1) Forces................................................................................................................40
2) Faiblesses..........................................................................................................41
III) Intérêt et perspectives de cette étude........................................................................44
E. CONCLUSION............................................................................................................................. .............48
F. BIBLIOGRAPHIE...................................................................................................................................50
G. ANNEXES.................................................................................................................................... .............. 51
Annexe 1 : Extrait de la CCAM (version 13) relative aux sutures cutanées .....................51
Annexe 2 : Le pré-questionnaire ........ ..............................................................................52
Annexe 3 : La lettre de présentation du questionnaire adressée aux médecins .................53
Annexe 4 : Le questionnaire ..............................................................................................54
Annexe 5 : Le tableau général colligeant les réponses au questionnaire ..........................56
5
A. INTRODUCTION
Chaque jour ou presque, un service d’urgences générales, partout en France, voit le passage
d’au moins un patient qui nécessite un soin de petite chirurgie et particulièrement une suture
pour petite plaie.
Dans la plupart des cas, l’évaluation d’un chirurgien n’est pas nécessaire et la prise en charge
peut être faite par l’urgentiste attaché, ou bien par l’interne de médecine générale qui effectue
son stage (obligatoire) dans le service d’urgences quand il s’agit d’un hôpital à vocation
universitaire.
Cette pathologie relève assurément des attributions et des compétences que se doit d’acquérir
l’étudiant se spécialisant en médecine générale, car les plaies urgentes font partie intégrante
de cet exercice auquel il se destine (5,9).
Et cependant, notre expérience personnelle nous a montré qu’elle est souvent dédaignée.
En effet, on a pu observer bien souvent qu’une bonne partie des internes rechignent à
s’occuper de ces patients, préférant se consacrer à ceux dont la pathologie est plus
« médicale » : douleur thoracique, céphalées, malaises, complications de diabète...
La pratique des sutures leur est-elle pénible, car exigeant trop de temps, ou inintéressante ?
Se sentent-ils mal à l’aise car mal formés ou au contraire considèrent-ils que leur pratique
acquise pendant l’externat leur a donné une compétence suffisante ? Est-elle, dans l’art
médical, moins noble que les autres pathologies ?
Quoi qu’il en soit, on a vu souvent tel interne tâcher de confier (pour ne pas dire refiler) le
dossier de « la suture du patient du box 5 » à l’externe, qui sera bien forcé de s’exécuter, de
mauvais gré ou avec enthousiasme (l’enthousiasme est encore prédominant chez ce jeune
étudiant !).
Lequel dossier, d’ailleurs, avait été confié par l’attaché des urgences- guère motivé lui non
plus- à l’interne !
Cette sorte de désaffection semble faire écho- mutatis mutandis- à celle qui s’est installée
chez les médecins généralistes de ville chez lesquels la pratique de la petite chirurgie s’est
réduite à peau de chagrin depuis plusieurs années maintenant, et qui a été transférée aux
services d’urgences des hôpitaux et cliniques alentour (sans que ce transfert n’ait été
6
nullement décidé ni organisé par les autorités de santé ou par commun accord entre libéraux
de ville et hospitaliers) (1).
Le travail d’un thésard réalisé en 2000 (11), montre bien que la prise en charge des plaies au
cabinet du médecin généraliste connaît un gradient de pratique décroissant comme la distance
du cabinet à un service d’urgences.
De plus, il identifie succinctement quelques raisons couramment invoquées par les
généralistes pour expliquer que la prise en charge s’amenuise quand on se rapproche d‘un
centre urbain.
Mais ce travail a été mené dans un département semi-rural où l’on trouvait autant de médecins
ruraux que de médecins de ville.
Aussi nous a t-il paru intéressant et utile à la médecine générale d’identifier plus précisément
ces obstacles, particulièrement en milieu urbain où la pratique s’est la plus réduite, pour les
motifs suivants :
En premier lieu, pour montrer que le transfert de cette pratique vers le milieu hospitalier a bel
et bien une ou des causes, puisqu’aucun accord ou décision officiels n’en sont responsables.
En second lieu, parce qu’accédant depuis peu à la spécialisation, la médecine générale qui
souffre d’un déficit d’image (auprès des étudiants en tout cas) a bien besoin de déterminer ou
redéfinir avec précision quelles doivent être ses tâches et domaines de compétences.
Et si certaines, telle que la petite chirurgie, lui ont en partie ou largement échappé, l’étude des
causes (plus ou moins patentes, et connaissant leur responsabilité respective) de ce
délaissement pourrait servir à les ramener dans son giron.
Connaissant les causes, des solutions peuvent ensuite être proposées, qui permettraient à la
petite chirurgie- dont la prise en charge des plaies qui nous intéresse plus précisément- de
retrouver le chemin du cabinet médical de ville (7).
Et pourquoi ne pas le souhaiter, car il nous semble qu’il en va de la nature même de l’exercice
autant que de l’intérêt (vital ?) de la spécialité dans l’avenir ?
En troisième et dernier lieu, parce que certains voisins européens (6,8), sans doute confrontés
au même problème il y a plusieurs années, sont parvenus à élaborer un modus vivendi entre
hospitaliers et médecins de ville qui a permis d’amener un regain de pratique chez ces
derniers, à la satisfaction de tous.
Les considérations justificatives ci-devant énoncées nous ont inspiré le travail de cette thèse
dont nous décrivons maintenant l’objectif et la méthode :
7
-
recenser les principaux obstacles à la pratique des sutures non programmées se posant
aux généralistes libéraux établis en milieu urbain au moyen d’une enquête
qualitative (ou pré-enquête);
-
A l’aide des résultats de cette pré-enquête, élaborer un questionnaire servant à une
enquête quantitative ayant pour but de faire préciser à un échantillon de généralistes
urbains quels sont les obstacles qu’ils identifient comme gênant ou s’opposant à leur
pratique libérale, établir leur importance respective et finalement tenter de mettre en
exergue les obstacles majeurs, soit communs à la plupart de ces médecins, soit
particuliers à certains d’entre eux selon leurs spécificités (âge, sexe, mode d’exercice,
pratique ou pas de ce geste).
Ainsi, nous espérons être en mesure, à la fin de ce travail, de déterminer :
-
s’il faut impérativement améliorer, comme dans certains pays voisins, la cotation de
l’acte pour relancer la pratique ?
-
si l’âge ou le sexe des médecins posent un problème particulier, et si oui, est-ce pour
une ou des raisons accessibles à des mesures pouvant modifier les pratiques?
-
si l’exercice en groupe apporte des avantages par rapport à l’exercice solitaire pour la
pratique ?
-
si des mesures universitaires ou de formation continue peuvent lever des obstacles
directement ou indirectement ?
-
et s’il existe d’autres causes, et par conséquent d’autres mesures à proposer,
auxquelles...nous n’avons pas pensé.
8
B. METHODOLOGIE
I) Description générale de l’étude
Cette étude s’est proposé d’identifier les obstacles à la pratique des sutures non programmées
par les généralistes libéraux exerçant en milieu urbain, puis d’évaluer l’importance respective
de chacun d’eux, cela au moyen d’une enquête auprès de ces médecins.
Pour ce faire, notre étude a été conçue en deux parties et donc en deux temps:
-Une première partie consistant en une enquête qualitative menée auprès d’un petit
échantillon de médecins de ville, afin d’identifier des obstacles auxquels nous n’aurions pas
pensés lors de notre travail préparatoire; ces obstacles étaient destinés à s’intégrer à la liste
(que l’on appellera « a posteriori ») établie à l’usage de l’enquête quantitative.
-Une deuxième partie, réalisée à l’issue de la première enquête ci-dessus, est conçue comme
une enquête quantitative menée auprès d’une large population de médecins urbains et ayant
pour objectif d’identifier, avec leur importance relative, les obstacles qui s’opposent à la
pratique des sutures au sein de leur cabinet.
II) L’enquête qualitative
Afin d’évaluer l’importance respective des obstacles à la pratique des sutures non
programmées, il était nécessaire, au préalable, d’obtenir une liste exhaustive de ces obstacles.
Lors du travail préliminaire, nous avions établi une liste « a priori » de ceux-ci ; cependant, il
fallait s’assurer que nous avions pensé à tous les obstacles que peuvent rencontrer les
médecins de ville ou ceux qu’ils identifient comme tels dans leur pratique personnelle.
Aussi avons nous conçu une enquête qualitative pour répertorier tous les obstacles manquants
à notre liste, avec le souci d’atteindre à l’exhaustivité. Selon les critères de la recherche
qualitative, il s’agit d’une recherche exploratoire (2,4).
Un questionnaire composé à la fois de réponses fermées et ouvertes a été mis au point
(Annexe 2) et destiné à servir de canevas lors d’un entretien personnel avec chaque médecin
généraliste à son propre cabinet.
Les réponses fermées n’ont pas d’intérêt en soi ; elles visent à initier la discussion sur la
pratique des sutures afin d’amener le médecin à réfléchir pendant la durée de l’entretien sur
9
les difficultés de cette pratique; de même, la dernière question sur la pratique des confrères ne
cherche-t-elle seulement qu’à faire émerger des idées d’obstacles auxquels il n’aurait pas
pensé jusque là. En effet, peu importait qu’il s’agisse de son propre obstacle ou de celui des
confrères : l’important était d’en découvrir qui nous auraient échappés.
L’enquête a été menée auprès de 10 médecins exerçant dans la ville de Joinville-le-Pont (Val
de Marne), située à près de 6 kilomètres de Paris intra-muros et répondant aux critères du
milieu urbain (continuité d’habitations et ayant plus de 2000 habitants). Elle est à proximité
de cliniques et hôpitaux publics exerçant une activité d’urgence, ce qui conforte le caractère
urbain même si cela ne fait pas partie des critères au sens strict.
Le choix de cette commune a été fait sur des critères de facilités personnelles (lieu d’exercice
personnel, mais sans avoir jamais rencontré ces médecins auparavant).
Les médecins ont été joints préalablement par téléphone pour solliciter un entretien à leur
cabinet ; afin d’obtenir leur accord, l’objet de l’enquête leur était brièvement annoncé en
garantissant l’anonymat de leur réponse ; quand ils arguaient ne pas être concerné par cette
étude car ne pratiquant pas les sutures, il leur était répondu que leurs réponses nous étaient
tout aussi utiles. Sur tous les médecins exerçant dans cette ville (11 en exercice), 10 ont bien
voulu accepter de participer.
L’analyse des réponses obtenues a été faite au regard de notre liste préliminaire afin d’établir
notre liste définitive.
Nous avons pris connaissance des caractéristiques et critères de la recherche qualitative pour
mettre au point cette enquête et pour son analyse (2,4) ; nous verrons aux chapitres résultats et
discussion si elles y répondent.
III) L’enquête quantitative
1) L’élaboration du questionnaire.
L’enquête ayant pour objectifs de déterminer les obstacles qui se posent aux médecins
d’une zone urbaine et d’évaluer l’importance respective de chacun d’eux, nous avons
conçu notre questionnaire de façon à répondre quantitativement à ces questions,
puisque l’identification des obstacles existants avait déjà été menée à l’aide de
l’enquête qualitative.
Nous avons donc fait la liste des obstacles, chacun d’eux correspondant à un item,
précédé d’une lettre afin de pouvoir ensuite réaliser l’étude statistique.
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Il était demandé au médecin de cocher le ou les items (sans limitation), qu’il
considérait comme un obstacle à sa pratique personnelle.
Ensuite, afin d’évaluer l’importance de chacun d’eux, une question demandait de
classer par ordre d’importance les 3 obstacles qu’il considérait comme majeurs pour sa
pratique.
Deux questions fermées précédaient cette sélection, ayant trait à leur pratique de la
suture au sein de leur cabinet (oui ou non) et à sa fréquence, ceci pour analyser les
obstacles rencontrés ou ressentis relativement à leur pratique.
A la fin du questionnaire, ont été ajoutées des questions sur l’état civil et sur le mode
d’exercice (seul ou en cabinet de groupe), toujours pour analyser les obstacles déclarés
à la lumière de l’âge, du sexe et du mode d’exercice du médecin.
Nous avons décidé d’indiquer que les réponses à ces dernières questions étaient
facultatives, en précisant toutefois qu’elles étaient utiles à notre travail statistique, car
nous ne voulions pas risquer de ne pas avoir de retour du questionnaire si le médecin
sentait une indiscrétion de notre part.
Enfin, la dernière question s’enquiert de l’exercice ou pas en « MEP » exclusif, c’està-dire
l’exercice
particulier
(acupuncture...)
que
le
médecin
pratiquerait
exclusivement, à l’exception de tout autre (en soulignant bien le mot exclusif). Elle
permet d’exclure de notre analyse le questionnaire de tel médecin qui aurait répondu,
ceci pour deux raisons : en recevant le questionnaire, il aurait ainsi échappé à notre
sélection des médecins « proprement » généralistes, et en répondant aux questions sur
les obstacles, il est en quelque sorte en contradiction avec son exercice exclusif.
Evidemment, afin que les médecins recevant le questionnaire comprennent pourquoi
nous les sollicitions, il fallait lui adjoindre une lettre introductive qui devait :
- dire qu’il s’agissait d’un travail de thèse ;
- décrire brièvement l’objet de l’étude ;
- solliciter leur participation en garantissant l’anonymat et en expliquant qu’une lettre
pré-affranchie était jointe pour leur faciliter le renvoi
Cela sans dépasser le format d’une page car une lettre trop longue eût pu en dissuader
la lecture et en conséquence risquer que le médecin ne s’intéressât pas au
questionnaire.
(Le questionnaire ainsi que la lettre de présentation qui l’accompagnait sont présentés à
l’annexe 3 et 4.)
11
2) Détermination de l’échantillon de médecins sollicités.
Pour que l’étude statistique à partir de notre enquête fût valide, il fallait disposer d’au
moins 100 questionnaires remplis par les médecins.
La pratique des directeurs de thèse en matière d’enquêtes postales leur fait considérer
qu’on obtient en général et grosso modo un taux de réponses de 30 %.
Aussi, pour obtenir 100 questionnaires, il fallait envisager de toucher au moins 300
médecins, voire un peu plus pour garantir ce nombre.
Ces plus de 300 médecins que nous souhaitions contacter devaient (compte tenu du
principe de notre étude) être généralistes, exerçant en cabinet de ville, seuls ou en
groupe, et ne pratiquant pas « exclusivement » un exercice particulier (acupuncture,
homéopathie, etc.).
Pour constituer cet échantillon, nous nous sommes naturellement tournés vers « les
pages jaunes ». En voici les différentes raisons :
- En tant qu’annuaire professionnel publicitaire très largement diffusé et consulté par
le public, la plupart des médecins ne refusent pas d’y apparaître (sauf quelques cas
particuliers et peu nombreux).
- Il est publié chaque année donc souvent réactualisé, permettant d’intégrer les
médecins nouvellement installés comme d’exclure les médecins retraités. (même s’il
est vrai qu’en pratique il existe un peu de retard à ces mouvements- cependant sur
2 années, la liste est à peu près à jour.)
- Le conseil départemental de l’ordre de Paris n’est pas très coopératif, prétendant ne
pouvoir fournir de listes complètes.
- Les pages jaunes distinguent au sein des généralistes plusieurs catégories d’exercice,
appelées orientation : générale, acupuncture, homéopathie...
Comme nous voulions ne pas interroger les MEP exclusifs, nous avons donc pu utiliser
ces catégories comme « pré-sélection ». (nous n’ignorions pas que certains médecins
classés dans une orientation ne le sont pas nécessairement exclusivement, et que ces
catégories peuvent donc être trompeuses, mais elles avaient l’avantage de pouvoir
faire, comme nous l’avons dit, une pré-sélection pour être « économe » de nos
questionnaires.)
En connexion avec le choix de la zone urbaine (cf. § suivant), la détermination de notre
échantillon a donc pu se faire à l’aide des pages jaunes, qui fournissaient pour les 3
arrondissements retenus environ 350 médecins dans la catégorie médecine générale (à
l’exclusion des autres catégories), nombre adapté à nos besoins énoncés plus haut.
12
De ces 350 médecins correspondant à nos critères d’inclusion, nous avons finalement
retenus 332 médecins auxquels le questionnaire a donc été adressé.
(Un certain nombre de médecins apparaissent 2 fois dans la liste de chaque
arrondissement car ils figurent à la fois à leur nom et au sein d’un intitulé « cabinet »
sous lequel figure deux voire trois noms.)
3) Sélection de la zone urbaine retenue pour l’enquête.
La zone urbaine retenue regroupe les 11ème, 12ème et 20ème arrondissements de la ville
de Paris. 3 considérations ont présidé à ce choix, avec une forte intrication entre elles :
- Vivant dans le 11ème arrondissement, il était évidemment plus simple de choisir cette
ville comme zone d’étude, d’autant que :
- Le caractère urbain de Paris n’est pas contestable ;
- Ayant fait le choix (cf. § 4) de distribuer le questionnaire par délivrance directe, la
proximité des 3 arrondissements entre eux et la surface à « couvrir » accessible
permettaient d’avoir des délais de réalisation compatible avec le temps disponible
pour cette thèse.
- Le nombre total de médecins généralistes de cette zone était adapté à l’échantillon
dont nous avions besoin, afin de remplir les conditions énoncées au paragraphe
précédent (§ 2) : l’URCAM fait état de 465 médecins généralistes en 2006 pour ces 3
arrondissements et les pages jaunes en référencent environ 350.
(NB : la différence entre le nombre de l’URCAM et celui des pages jaunes peut
s’expliquer de plusieurs façons, mais elle a peu d’importance en première
approximation pour déterminer notre échantillon.)
4) Modalités de distribution des questionnaires.
Après avoir balancé entre un envoi postal des questionnaires aux médecins, ou le
contact téléphonique, ou encore la délivrance directe (en faisant une tournée pour
déposer le courrier dans la boîte aux lettres à l’adresse du cabinet), nous avons
finalement opté pour la dernière solution en considérant l’ensemble des arguments
suivants :
- Ayant déjà décidé de fournir une enveloppe timbrée pour le renvoi des
questionnaires, nous souhaitions éviter d’alourdir le coût de la thèse en adressant
aux médecins un courrier postal ;
- Les médecins ayant peu de temps à leur disposition, nous avons pensé que le
13
contact téléphonique ne permettrait pas d’avoir une entrevue adéquate pour remplir
convenablement le questionnaire.
Le questionnaire a donc été délivré directement dans la boîte aux lettres de chacun des
médecins de l’échantillon sélectionné, inséré sous pli, accompagné de la lettre
introductive et de l’enveloppe réponse.
5) Le recueil des questionnaires.
Ayant joint à notre courrier (lettre de présentation et questionnaire) déposé chez
chaque médecin une enveloppe timbrée avec nos coordonnées déjà inscrites dessus, il
nous a suffi d’attendre les réponses par retour de courrier.
Quoique ce mode de recueil entraîne une dépense financière notable (enveloppe
timbrée fournie à chaque médecin), nous l’avons choisi afin de nous assurer du
meilleur taux de réponses possible ; en effet, nous avons pensé que par manque de
temps, les médecins seraient d’autant moins enclins à répondre qu’on ne leur
fournirait pas le nécessaire pour les décharger de devoir trouver une enveloppe, la
timbrer- à leurs frais- et indiquer l’adresse d’expédition.
6) Exploitation et analyse des résultats.
Une fois retournés les questionnaires par les médecins contactés, et attendu un délai de
2 mois pour laisser le temps à ceux-ci de répondre, nous avons pu commencer
l’exploitation des questionnaires.
Ceux qui mentionnaient une pratique de MEP exclusif étaient mis de côté lors du
« dépouillement ».
Ensuite, afin de pouvoir mener l’enquête statistique, nous avons colligé l’ensemble
des réponses, qualitatives (sexe, pratique oui/non, choix des obstacles) et quantitatives
(âge, fréquence de la pratique) dans un tableau général (logiciel EXCEL) indiquant en
ligne chaque médecin et en colonne l’ensemble des différentes données qualitatives et
quantitatives.
(Le tableau général colligeant les réponses figure en annexe 5.)
Après « recomposition » de ce tableau (certaines données traduites en mode binaire)
pour le besoin des logiciels, nous avons réalisé (après discussion sur les objectifs et les
méthodes statistique voulus) avec le Docteur Le Breton, chef de clinique de médecine
générale à la faculté de Créteil, les études statistiques à l’aide du logiciel informatique
SAS System 9.1.
14
A l’aide d’éléments statistiques de population issus de la DRESS (10) et de
l’URCAM, nous avons pu mener les comparaisons avec notre échantillon.
Les tests statistiques ont été réalisés à l’aide du test Chi-2, avec analyses univariées et
multivariées.
Les comparaisons ont été considérées comme significatives lorsque la probabilité
obtenue était inférieure à 0,05 au test du Chi-2.
IV) Recherche bibliographique
La recherche bibliographique a été menée par l’interrogation des bases de données
médicales et catalogues suivants :
- Cismef
- Pascal
- Pubmed
- Catalogue des thèses de la BIUM.
Les mos-clés utilisés pour les équations de recherche sont les suivants :
- médecine générale
- petite chirurgie
- suture(s)
- traumatologie
- plaie(s)
- surgical procedures, minor
- family practice
- economics
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C. RESULTATS
I.
Résultats de l’enquête qualitative
Qu’ils pratiquent ou pas les sutures, que les obstacles cités s’appliquent à eux-mêmes ou à
leurs confrères, chacun des médecins interrogés a été en mesure de citer plusieurs obstacles
lors de l’entrevue.
Notre analyse des réponses aux questionnaires a pu mettre en évidence 3 types de réponses :
1) celles qui citaient des obstacles que nous avions déjà identifiés lors de la conception de
notre travail, en reprenant des termes similaires ou qui s’y rapportent d’évidence ; par
exemple : manque de temps, manque de formation, la faible demande des patients, la baisse
d’acuité visuelle pour le handicap...
Quand l’expression était diverse mais que l’idée était la même, telle les paraphrases, il s’est
agi de choisir une expression commune, la plus concise et la plus claire possible, pour
l’intégrer à la liste du questionnaire quantitatif. Exemple : « Les cabinets médicaux en
Allemagne, où j’ai exercé, sont professionnalisés de sorte que l’on peut toujours trouver
quelqu’un -la secrétaire en particulier- pour vous prêter main forte quand il faut suturer un
enfant qui se débat » se rapporte à l’obstacle : l’absence d’aide ou d’assistance au cabinet.
2) celles que nous avons considérées comme des obstacles indirects qui en vérité se rapportent
à un obstacle direct pour le médecin : l’abondance de l’offre de soins d’urgence (hôpitaux,
cliniques) à proximité du cabinet, cité par une majorité de médecins lors des entrevues, se
rapporte en fait à l’obstacle direct : la faible demande de la part des patients.
De même : « Il est difficile d’intégrer ce geste lorsque ma salle d’attente est déjà pleine »
rejoint l’obstacle : « ce geste prend trop de temps ».
3) Enfin, celles auxquelles nous n’avions pas pensé et que l’enquête qualitative se proposait
précisément de découvrir.
Notre analyse des diverses entrevues répond en partie aux critères de la recherche
qualitative (2,4): notes prises pendant et après l’entrevue, réorganisation du matériel en
catégories (ajout/retrait), classification finale, exhaustivité et nombre limité des catégories,
pertinence et cohérence des catégories en lien avec les objectifs de l’étude...
16
Les informations recueillies au cours de cette enquête nous ont apporté un grand nombre
d’obstacles dont certains étaient inédits (c’est-à-dire absents de notre liste préliminaire).
Il en ressort les principaux résultats suivants :
-
le caractère salissant de l’acte,
-
la cotisation de l’assurance professionnelle en responsabilité civile est majorée
lorsqu’on pratique ce geste,
-
l’usage des colles biologiques se substitue à la suture,
-
crainte des effets secondaires possibles de l’anesthésie locale,
sont 4 obstacles que l’enquête qualitative nous a permis de découvrir.
Comme résultats secondaires, l’analyse de notre enquête nous a permis de :
-
regrouper sous l’obstacle commun « Ce geste prend trop de temps », un grand nombre
de propositions qui selon nous s’y rapportaient toutes : « C’est un problème quand la
salle d’attente est pleine, comment faire quand votre agenda est déjà plein de
consultations, etc... ».
-
Séparer en 2 obstacles différents (« Ma formation universitaire ne m’a pas donné les
compétences techniques suffisantes » et « avec le temps et le manque de pratique, mes
compétences techniques se sont émoussées ») l’obstacle unique que nous avions
initialement retenu : « Je n’ai pas les compétences techniques ».
Voici la liste de l’ensemble des obstacles établis à l’issue de l’enquête qualitative pour
servir de propositions à l’enquête quantitative :
A : Crainte des conséquences médico-légales.
B : Crainte des effets secondaires possibles de l’anesthésie locale.
C : Ce geste technique ne m’intéresse pas.
D : Handicap personnel sur le plan physique (acuité visuelle, tremblements...).
E : Le caractère « salissant » de l’acte (saignement sur la table d’examen...).
F : Ce geste prend trop de temps.
G : L’absence ou la faible demande de la part des patients.
H : Les difficultés liées au respect de l’asepsie.
I : Je pratique les sutures, mais certaines localisations (visage, lèvres,
paupières...) me posent un problème technique/médico-légal (entourez la ou
les mentions concernées).
J : Je ne connais pas la cotation des actes techniques de l’assurance maladie
17
(CCAM) à appliquer pour ce geste technique et/ou elle est trop difficile à
appliquer.
K : La stérilisation du matériel de suture est problématique.
L : L’absence d’aide ou d’assistance au cabinet pour la réalisation du geste.
M : L’usage des colles biologiques se substitue avantageusement à la suture.
N : Ma formation universitaire ne m’a pas donné les compétences techniques
suffisantes.
O : Avec le temps et le manque de pratique, mes compétences techniques se
sont émoussées.
P : Je n’ai pas le matériel disponible au cabinet.
Q : Je pense que la cotisation de l’assurance professionnelle en responsabilité
civile est plus élevée si l’on pratique ce geste technique.
R : Cet acte technique n’est pas assez rémunérateur.
Résultats de l’enquête quantitative
II.
A. Les caractéristiques de l’échantillon
A.1. Le taux de réponses aux questionnaires
Sur les 332 médecins des 3 arrondissements auxquels les questionnaires ont été délivrés,
nous avons obtenu par retour de courrier 178 réponses dans les délais que nous nous étions
fixés (jusqu’à 2 mois après la fin de la distribution complète) pour commencer notre travail
d’analyse.
Signalons que plus d’une dizaine de réponses nous sont parvenues dans les semaines et les
mois qui ont suivi la date limite ; ces réponses ont été rejetées de principe. (Car nous ne
pouvions pas attendre indéfiniment pour poursuivre notre travail.)
Voici le détail des réponses reçues selon l’arrondissement des médecins interrogés :
18
332
178
113
Médecins contactés
Médecins répondants
0
27
Total
39
Arrondissement
non renseigné
109
46
20ème
110
62
12ème
350
300
250
200
150
100
50
0
11ème
Nombre
Rapport du nombre des médecins
contactés/médecins répondants
Arrondissement d'exercice
En premier lieu, on voit que le taux de réponses est très bon, s’établissant à 53,6 % pour
l’ensemble des arrondissements.
En deuxième lieu, on constate que le taux de réponses des médecins du 11ème arrondissement
est bien supérieur à celui des médecins des 2 autres arrondissements ; cependant, compte tenu
du nombre important des questionnaires non identifiés pour l’arrondissement, ce constat doit
être fait avec prudence (28 questionnaires sans mention de l’arrondissement).
A.2. Les questionnaires inexploitables et le problème des MEP
Questionnaires exploités
Questionnaires rejetés
Exercice
Général
MEP
172
4
1
1
Total
176
2
Ce petit tableau soulève essentiellement un paradoxe : 4 questionnaires de médecins qui
ont répondu exercer en MEP ont été exploités, alors même que le principe méthodologique
devait les exclure. En fait, on s’est rendu compte qu’ils déclaraient aussi pratiquer les sutures.
Nous en avons conclu (après avoir contacté par téléphone deux d’entre eux) qu’ils étaient
MEP mais pas exclusivement ; la question a manifestement était mal comprise.
19
A.3. Les réponses selon le sexe
Sexe
2%
35%
Hommes
Femmes
Non renseigné
63%
Ce graphique indique la répartition par sexe pour l’ensemble des questionnaires reçus,
toutes pratiques confondues.
Sur 176 questionnaires reçus, 3 ne précisent pas le sexe du médecin, ce qui n’a
quasiment pas d’incidence sur la répartition entre hommes et femmes des
répondants.
A.4. Mode d’exercice des médecins selon le sexe
Répartition selon le mode d'exercice et le sexe
100
26
80
60
35
Femmes
Nombre
72
40
20
39
0
Groupe
Seul
Mode d'exercice
20
Hommes
Ce graphique nous permet de constater 2 faits : le mode d’exercice des médecins
ayant répondu est davantage solitaire, sans être écrasant ; les femmes,
proportionnellement, exercent plus en groupe.
A.5. Répartition par tranches d’âges en fonction du sexe des répondants
Répartition par tranches d'âges en fonction du sexe
35
30
Nombre
25
20
Hommes
15
Femmes
10
5
0
<35
35-40
41-45
46-50
51-55
56-60
>60
Classes d'âges
En accord avec les statistiques des organismes publics, les médecins des classes d’âges
après 45 ans sont plus nombreux que les classes avant 45 ans, et sont largement et
majoritairement des hommes.
Avant 45 ans, les femmes sont en proportion égale voire plus importante selon la classe
(cependant, la faiblesse de notre échantillon ne permet pas d’être statistiquement
comparable aux chiffres officiels).
21
A.6. Répartition par classes d’âges des médecins de l’échantillon
Nombre de médecins
Répartition par classes d'âges
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
< 35 ans
35-40
ans
41-45
ans
46-50
ans
51-55
ans
56-60
ans
> 60 ans
Classes d'âges
La répartition par classes d’âges de notre échantillon montre que les médecins des
classes comprises entre 46 et 60 ans sont les plus nombreux, ce qui, lorsqu’on connaît la
démographie médicale actuelle du pays, est tout à fait compatible.
A.7. Moyenne d’âge des médecins de l’échantillon
Moyenne d’âge
Hommes
Femmes
53,5 ans
48,9 ans
Ensemble des
médecins
51,8 ans
L’âge moyen des généralistes en France selon les chiffres de la DRESS (6) est de 45,2
ans. Cependant, il s’agit de chiffres datant de 2003.
En effectuant un « glissement » de 5 ans, puisque notre échantillon est constitué en
2008, on obtient un âge moyen selon la DRESS compatible avec celui de notre
échantillon.
22
A.8. La pratique des sutures selon le sexe des médecins répondants
La pratique des sutures selon le sexe
120
% de pratique
100
80
46,8
65,6
60
Ne pratique pas
Pratique
40
53,2
20
34,4
0
Hommes
Femmes
Cette histogramme montre, tous âges confondus, que les hommes pratiquent davantage
les sutures au cabinet que leurs consoeurs.
23
A.9. La pratique des sutures au cabinet selon l’âge des médecins répondants
(NR : non renseigné)
La pratique des sutures selon la classe d'âges
100%
90%
Pratique en %
80%
70%
60%
NR
50%
Non
40%
Oui
30%
20%
10%
bl
e
se
m
En
>6
0
-6
0
56
-5
5
51
-5
0
46
-4
5
41
-4
0
35
<3
5
0%
Classes d'âges
Cet histogramme est à interpréter en fonction des résultats 5 et 7 : La pratique des
sutures est plus importante chez les médecins plus âgés, qui sont plus souvent des
hommes, lesquels pratiquent plus les sutures que les femmes (cf. A.7.)
24
A.10. La pratique des sutures selon le mode d’exercice
Pratique des sutures selon le mode d'exercice
120
Pratique en %
100
80
53,1
51,4
60
NR
Non
Oui
40
20
45,9
45,9
Seul
Groupe
0
Mode d'exercice
Le mode d’exercice des médecins contactés n’influe pas sur l’importance de leur
pratique des sutures au cabinet.
25
B. Etude des obstacles
Pour chacun des sous-groupes de l’échantillon de médecins, il a été réalisé un graphique
unique qui superpose, pour chaque obstacle (A à R), les pourcentages de déclaration comme
obstacle majeur en fonction du rang de classement (1er obstacle, 2ème obstacle et 3ème
obstacle).
Ainsi, on peut voir sur un même graphique et pour chaque obstacle combien de fois il a été
déclaré comme obstacle n°1, n°2 et n°3, et la somme des déclarations tous rangs confondus,
autrement dit déclaration globale.
On peut ensuite comparer chacun des sous-groupes en fonction de chacun des obstacles.
Nous avons considéré qu’à partir de 10 % et plus de déclaration globale, un obstacle était
notable.
26
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
3ème
2ème
R: Pas
rémunérateur
Q: Cotisation
assurance
P: Matériel
indisponible
O: Manque
pratique
N: Formation
M: Colles bio.
L: Absence
d'aide
K:
Stérilisation
J: Cotation
I:
Localisations
H: Asepsie
G: Faible
demande
F: Trop de
temps
E: Salissant
D: Handicap
C: Pas
d'intérêt
B:
Anesthésie
1er
A: Médicolégales
Déclaration en %
Déclaration des obstacles majeurs (1er, 2ème et 3ème) par l'ENSEMBLE des
médecins
Obstacles
Ce 1er graphique faisant état des principaux obstacles déclarés par l’ENSEMBLE des médecins, fait la somme pour chaque item des pourcentages de
déclaration en 1er, 2ème et 3ème obstacle. On peut ainsi voir sur un même graphique l’ordre de classement pour chaque item entre 1er, 2ème et 3ème
obstacle et le taux de déclaration globale en obstacles majeurs quel que soit le rang.
Ici, pour l’ENSEMBLE des médecins, on voit : que F (« ce geste prend trop de temps ») et G (« l’absence ou la faible demande de la part des
patients ») sont les 2 obstacles les plus déclarés en première intention, deuxième intention et globalement.
O et R sont notables. Les obstacles A, H, I, K et L sont également des obstacles notables (déclarés par au moins 10 % des médecins globalement),
mais leur rang d’expression très variable.
27
Déclaration en %
Déclaration des obstacles majeurs (1er, 2ème et 3ème) par les médecins
exerçant SEULS
40
35
30
25
20
15
10
5
0
3ème obstacle
2ème obstacle
1ier obstacle
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
M
N
O
P
Q
R
Obstacles
Ce graphique fait la somme, pour chacun des obstacles proposés dans le questionnaire, des pourcentages de déclaration comme 1 er obstacle, 2ème
obstacle et 3ème obstacle par chaque généraliste exerçant SEUL.
On peut voir ici que les obstacles F et G sont les 2 obstacles cités majoritairement en 1er intention. Quand on fait la somme des déclarations pour ces
2 items de leur déclaration en 1er, 2ème et 3ème obstacle, il apparaît encore qu’ils sont très majoritairement exprimés.
Comparativement à l’ENSEMBLE des médecins, l’obstacle B (craintes de l’anesthésie) est sensiblement plus exprimé.
28
Déclaration des obstacles majeurs (1er, 2ème et 3ème) par les médecins
exerçant en GROUPE
Déclaration en %
50
40
3ème obstacle
2ème obstacle
1ier obstacle
30
20
10
0
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
M
N
O
P
Q
R
Obstacles
On retrouve, chez les médecins exerçant en GROUPE, les 2 obstacles majeurs F et G, se distinguant très nettement des autres obstacles.
Le profil des déclarations est grossièrement très proche de celui de l’ensemble des médecins.
On constate, avec étonnement, que l’obstacle B (« crainte des effets secondaires possibles de l’anesthésie locale ») n’est jamais déclaré par ces
médecins. L’obstacle A est nettement moins déclaré par rapport aux médecins seuls.
29
Déclaration des obstacles majeurs (1er, 2ème et 3ème) par les médecins de sexe
MASCULIN
Déclaration en %
50
40
3ème obstacle
2ème obstacle
1ier obstacle
30
20
10
0
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
M
N
O
P
Q
R
Obstacles
Chez les médecins HOMMES, les 2 obstacles majeurs, en 1er intention et globalement restent encore et toujours les items F et G.
On ne voit pas non plus de différences notables concernant les autres obstacles comparativement au graphique de l’ensemble des médecins.
30
Déclaration des obstacles majeurs (1er, 2ème et 3ème) par les médecins
de sexe FEMININ
Déclaration en %
60
50
40
3ème obstacle
2ème obstacle
1ier obstacle
30
20
10
0
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
M
N
O
P
Q
R
Obstacles
Ce graphique montrant la déclaration des obstacles majeurs déclarés par les médecins FEMMES, se distingue de celui de l’ensemble des médecins
par 3 points notables : l’obstacle F, toujours obstacle majeur avec G, est cependant nettement en retrait ; L’obstacle O (« avec le temps...mes
compétences techniques se sont émoussées »), lui, est plus souvent cité que chez l’ensemble des médecins et que chez les hommes ; enfin, l’obstacle
R (« acte pas assez rémunérateur ») est plus en retrait que pour les autres groupes de médecins.
31
Déclaration des obstacles majeurs (1er, 2ème et 3ème) par les médecins
PRATIQUANT LES SUTURES
Déclaration en %
50
40
3ème obstacle
2ème obstacle
1ier obstacle
30
20
10
0
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
M
N
O
P
Q
R
Obstacles
Ce graphique des obstacles majeurs déclarés par les médecins PRATIQUANT LES SUTURES, montre 3 variations importantes non rencontrées
dans les graphiques précédents :
L’obstacle I (« je pratique les sutures, mais certains localisations...me posent un problème ») est très nettement plus déclaré.
L’obstacle G (« la faible demande ») est lui très nettement moins déclaré.
L’obstacle P (« pas de matériel disponible au cabinet ») est très peu déclaré.
Ces 3 variations chez des médecins pratiquant ce geste technique n’a rien de surprenant.
32
Déclaration des obstacles majeurs (1er, 2ème et 3ème) par les
médecins NE PRATIQUANT PAS LES SUTURES
Déclaration en %
50
40
3ème obstacle
2ème obstacle
1ier obstacle
30
20
10
0
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
M
N
O
P
Q
R
Obstacles
Pour les médecins NE PRATIQUANT PAS LES SUTURES, Les 2 obstacles F et G restent les obstacles majeurs.
Les obstacles secondaires H (« difficultés liée à l’asepsie ») et O (« ...mes compétences techniques se sont émoussées ») sont un peu plus déclarés par
rapport aux autres populations.
L’obstacle A (« crainte des conséquences médico-légales ») est un peu plus déclaré- surtout en premier obstacle- que chez les médecins qui
pratiquent les sutures.
33
Déclaration des obstacles majeurs (1er, 2ème et 3ème) par les
médecins de MOINS DE 46 ANS
Déclaration en %
60
50
40
3ème obstacle
2ème obstacle
1ier obstacle
30
20
10
0
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
M
N
O
P
Q
R
Obstacles
On peut noter sur ce graphique concernant les médecins de MOINS DE 46 ANS :Que l’obstacle A (« crainte...médico-légales) est sous-déclaré, ce
qu’on retrouve- de façon moins prononcé- chez les femmes. L’obstacle I (« ...certaines localisations me posent un problème ») est également sousdéclaré (sans qu’on voie ici une explication évidente en première analyse).L’obstacle O (« ...mes compétences...se sont émoussées ») est très
nettement moins déclaré que pour l’ensemble des autres groupes, ce qui paraît logique pour ces médecins plus jeunes.
F et G restent prédominants.
34
Déclaration en %
Déclaration des obstacles majeurs (1er, 2ème et 3ème) par les médecins
de PLUS DE 46 ANS
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
3ème obstacle
2ème obstacle
1ier obstacle
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
M
N
O
P
Q
R
Obstacles
Les médecins de PLUS DE 46 ANS ont un profil superposable à l’ensemble des médecins.
On peut seulement observer que l’obstacle O (« avec le temps, mes compétences...se sont émoussées ») est plus déclaré, ce qui ne surprend pas pour
ces médecins plus âgés. (On a vu sur le graphique des médecins de moins de 46 ans que O était au contraire sous-déclaré.)
35
D. DISCUSSION
I) Principaux résultats
1) de l’enquête qualitative
L’enquête qualitative a été d’un triple intérêt :
- découvrir des obstacles auxquels nous n’avions pas pensé lors de la conception
de l’étude : ils sont au nombre de quatre et figurent dans le chapitre des résultats.
Très intéressants en soi, on notera que pour 3 d’entre eux (acte salissant,
majoration de la cotisation de l’assurance, usage des colles biologiques), ils sont
très minoritairement cités par les médecins lors de l’enquête quantitative.
Par contre, le quatrième (effets secondaires de l’anesthésie locale) est cité de
façon significative par certains groupes dans l’enquête quantitative.
- rassembler en un obstacle unique plusieurs propositions émanant de différents
médecins qui étaient en fait similaires quoique exprimées différemment.
- séparer en deux obstacles distincts un obstacle que nous avions initialement
considéré comme unique (formation universitaire et manque de pratique).
On peut donc dire que l’enquête qualitative a été d’un intérêt capital, puisque sans
elle, 4 obstacles n’auraient pas été envisagés (dont un qui a son importance),
certains obstacles auraient été proposés de façon redondante, et enfin 2 obstacles
cités de façon significative par certains groupes de médecins n’auraient pas été
distingués s’ils n’avaient pas été scindés à partir d’un obstacle unique.
L’enquête qualitative, qui réalise ici une recherche exploratoire, répond par de
nombreux points aux critères de la recherche qualitative (2,4) : validité interne et
externe, cohérence...
Cependant, n’étant dans notre étude qu’une pré-enquête, elle n’a pas été conçue en
respectant strictement ces critères de scientificité et n’y répond donc pas
entièrement.
2) de l’enquête quantitative
- selon les caractéristiques des médecins :
36
Des différents résultats et graphiques exposés au chapitre résultats, tirés des
réponses aux questionnaires, et distinguant la pratique des sutures selon les
différentes caractéristiques de chaque médecin (classe d’âge, sexe, mode
d’exercice), il faut tenter de tirer une synthèse, après avoir soumis nos
constatations et nos observations à l’analyse statistique :
Le mode d’exercice (groupe ou solitaire) n’influe pas, globalement, sur la pratique
des sutures.
Les médecins plus âgés (après 45 ans) pratiquent davantage les sutures (plus de 40
% d’entre eux) et sont majoritairement des hommes, tandis que les médecins de
moins de 45 ans, qui sont en même proportion d’hommes et de femmes (et même
plus de femmes avant 35 ans) pratiquent un peu moins les sutures (entre 30 et 40
%). Ces constatations sont corroborées par l’analyse statistique : la moindre
pratique lorsqu’on est une femme est significative (Chi-2 : p= 0,017<0,05) ainsi
que la moindre pratique chez les plus jeunes (Chi-2 : p= 0,026).
Voici un paradoxe : les médecins les plus jeunes, qui sont autant de femmes que
d’hommes (et plus de femmes avant 35 ans), pratiquent moins les sutures, alors
que leur formation est plus « fraîche » et qu’ils disposent à priori de plus de temps.
Ce paradoxe est confirmé par le fait qu’ils (et surtout elles) citent l’obstacle de
l’émoussement des compétences comme important (plus de 30 % de citations). Cet
obstacle (O) est statistiquement et significativement lié à la pratique (p= 0,0041), à
l’âge jeune (p= 0,0029) et à la fréquence de la pratique (p= 0,018).
Existerait-il un problème de formation initiale, qui concernerait plus la jeune
génération que l’ancienne, et qui plus est, toucherait plus les femmes que les
hommes ? Ou bien (argument non sexiste !) les femmes s’intéresseraient-elles
moins aux gestes techniques, ce qui conduirait à une moins bonne formation ?
Pourtant, l’obstacle de la formation universitaire insuffisante (obstacle N) est cité
de façon négligeable, y compris par les femmes. Disons ici, pour éclairer les
choses, que la formation aux sutures se fait uniquement au cours des stages
cliniques -service d’urgences, gardes de chirurgie- et que son acquisition n’est pas
contrôlée par une évaluation précise de la compétence (dans le cadre de la
certification du geste), et qu’on peut donc y échapper...
37
On pourrait conclure que l’obstacle O (émoussement des compétences) est lié à
une moindre pratique et une moindre fréquence, ce que fait ressortir l’analyse
statistique.
Qu’ils exercent seuls ou en groupe, les médecins rencontrent à peu près les mêmes
obstacles : un geste qui prend trop de temps et une faible demande des patients.
Différence notable entre ces 2 groupes : la crainte des conséquences médicolégales et des effets secondaires de l’anesthésie affectent plus les médecins seuls.
La solitude rend plus craintif ? Sans l’avoir analysée, cela ne surprend pas.
Autre différence, plus surprenante, ceux qui exercent seuls trouvent davantage que
la rémunération est insuffisante (24 % versus 13 %). Hors, les médecins exerçant
seuls sont plus souvent des hommes... D’ailleurs, en comparant le graphique des
obstacles pour les hommes et celui pour les femmes, on retrouve cette différence
dans les mêmes proportions ! L’analyse statistique fait ressortir qu’il existe une
relation entre cet obstacle et le sexe féminin (p= 0,038).
Les hommes seraient-ils plus intéressés (par la compensation financière) ?
Toujours est-il que l’obstacle de la rémunération peut-être considéré comme un
obstacle important bien que secondaire, car il est cité de façon significative par
l’ensemble des médecins (20 %), sans être cependant parmi les 2 principaux que
nous verrons plus loin.
Les médecins pratiquant les sutures, comparativement à ceux qui ne les pratiquent
pas, sont moins concernés par l’obstacle de la demande, de l’asepsie, de la
stérilisation et de l’absence d’aide.
Paradoxalement, ils sont plus concernés par celui du temps.
Pourtant, (hormis la demande) s’agit-il d’obstacles qui les concernent moins en
réalité ou bien ont-ils seulement moins d’appréhension ?
Autrement dit, ceux qui pratiquent les sutures ont-ils les moyens d’éliminer ces
obstacles ou bien se sentent-ils seulement moins gênés vis-à-vis d’eux ?
-selon les obstacles :
Des graphiques rapportant pour chaque groupe de médecins et pour l’ensemble des
médecins les principaux obstacles majeurs cités, nous tirons la synthèse suivante :
38
La crainte des conséquences médico-légales (obstacle A) est un obstacle notable
mais secondaire. Il est plus cité par les médecins exerçant seuls, la moitié des
médecins tout de même.
La crainte des effets secondaires de l’anesthésie locale (B) est négligeable, sauf
chez les médecins exerçant seuls.
Le désintérêt pour ce geste technique (C), le handicap personnel (D), le caractère
salissant de l’acte (E), l’usage des colles biologiques (M), l’insuffisance de la
formation universitaire (N), la cotisation de l’assurance professionnelle (Q) sont
cités de façon négligeables.
(Il faut noter que l’obstacle Q, qui postule que l’assurance professionnelle serait
plus chère en cas de pratique des sutures est sans fondement. Il nous a été proposé
lors de l’enquête qualitative ; après vérification auprès de deux assurances, il
s’avère tout à fait erroné. Il y aurait eu une mauvaise interprétation des polices
d’assurance par certains médecins.)
Ce geste prend trop de temps (F) est un des deux obstacles majeurs. En observant
les graphiques, les femmes ainsi que ceux qui ne pratiquent pas semblent moins
citer l’obstacle que les autres groupes de médecins (cité en moyenne par 38 % des
médecins). L’analyse statistique, elle, retrouve en analyse multivariée un lien
significatif avec le sexe féminin (p= 0,0382) mais pas avec l’autre groupe.
L’absence ou la faible demande des patients (G) est avec l’obstacle F l’autre
obstacle majeur (cité par 35 % des médecins).
Il existe une petite variation selon les groupes : il est un peu plus cité par les
médecins ne pratiquant pas les sutures sur les graphiques. L’analyse statistique
retrouve un lien significatif avec la non pratique des sutures (p= 0,016) ainsi
qu’avec la fréquence de pratique (p= 0,032).
Notons qu’il n’y a pas globalement de différence significative entre les obstacles F
et G.
Les difficultés liées à l’asepsie (H) et certaines localisations sont problématiques
(I) sont significatifs mais secondaires. Il existe essentiellement une variation entre
les médecins qui pratiquent les sutures et ceux qui ne les pratiquent pas.
La non-connaissance de la cotation (J) est significatif mais secondaire, sans
différence entre les groupes.
Le problème de la stérilisation (K) est significatif et secondaire. Il est plus cité par
les médecins ne pratiquant pas les sutures.
39
L’absence d’aide au cabinet (L) est cité de façon notable (19 %) sans variation
selon les groupes. C’est un des principaux obstacles secondaires.
L’émoussement des compétences techniques (O) est un obstacle notable, parmi les
principaux obstacles secondaires (26 %). On observe qu’il est d’autant plus cité
par les médecins femmes et par les médecins ne pratiquant pas les sutures.
L’analyse statistique retrouve le lien avec la pratique (p= 0,041) mais pas avec le
sexe. Par contre, elle révèle un lien avec la fréquence de la pratique (p= 0,018) et
avec l’âge jeune (p= 0,009). Aussi, on peut dire que l’obstacle O est très lié aux
groupes qui pratiquent peu, ce dont font partie les médecins jeunes (ce lien entre O
et la pratique a été noté au chapitre précédent).
Je n’ai pas le matériel disponible (P) n’est pas notable, excepté chez ceux qui ne
pratiquent pas les sutures. (pas d’analyse statistique faite)
La rémunération insuffisante (R) est un des principaux obstacles secondaires (20
% de citations). L’observation des différents graphiques semble montrer que les
médecins exerçant en groupe et les médecins femmes citent moins cet obstacle que
les autres. L’analyse statistique ne retrouve pas de lien entre cet obstacle et ce
mode d’exercice. L’analyse brute n’en retrouve pas non plus entre l’obstacle R et
le sexe (p= 0,15) ; cependant, une analyse multivariée retrouve un lien significatif
avec le sexe féminin (p= 0,038).
II) Forces et faiblesses de cette étude
1) Forces
- Le taux de participation des médecins aux questionnaires est très bon (53,6%),
plus qu’espéré. On pourrait avancer les hypothèses suivantes, car les
questionnaires ne fournissent pas d’indications à ce sujet :
a) le sujet intéresse particulièrement les médecins, car pratiquant ou pas, chacun
est certainement confronté à cette pathologie de temps à autre, compte tenu de
la prévalence des plaies en médecine générale.
b) les modalités de distribution des questionnaires, en fournissant une enveloppe
pré-affranchie, ont pu transformer de nombreuses velléités en action.
- Mis à part le problème de représentativité discuté dans le chapitre ci-après, les
réponses obtenues apportent néanmoins une bonne disparité quant à la
40
population des médecins (âge, sexe) et à leur pratique (mode d’exercice, pratique
ou pas des sutures) permettant de recueillir des obstacles d’une population
hétérogène. Les obstacles principaux qui émergent de l’étude sont donc euxmêmes bien représentatifs de la population des médecins de ville qu’on voulait
étudier.
2) Faiblesses
- Coûts : afin d’obtenir le très bon taux de participation à l’enquête quantitative, il
a fallu, comme on l’a dit plus haut, fournir des enveloppes-réponses préaffranchies à chaque pli. Il en résulte un coût non négligeable. Le choix de ne
pas fournir d’enveloppes eût été beaucoup moins dispendieux, comme le choix
de contacter les médecins par téléphone. Cependant, dans le premier cas, il y
avait tout lieu de craindre que le taux de réponses ne dépassât pas les 30%, et
dans le deuxième cas, le contact eût été très laborieux et les réponses peut-être
moins réfléchies.
- Sélection de l’échantillon de médecins : nous avons sélectionné les médecins des
3 arrondissements à partir des pages jaunes comme nous l’avons dit. Cependant,
et la différence est de taille, nous avons utilisé la version papier et non la version
internet. Hors, nous avons constaté a posteriori, c’est-à-dire après avoir adressé
tous les questionnaires, qu’il y avait une différence non négligeable du nombre de
médecins entre ces 2 formats : il y a en effet une soixantaine de médecins
supplémentaires dans la version en ligne par rapport à la version papier.
Assurément, la version en ligne est réactualisée plus souvent. Il y a tout lieu de
penser que les médecins supplémentaires sont de jeunes médecins récemment
installés (comme d’ailleurs nous avons pu le constater lors du dépôt dans les
boîtes aux lettres où l’on constatait des plaques disparues et de nouvelles plaques
surtout dans les cabinets de groupe.), tandis que les médecins retraités
apparaissaient encore dans notre liste papier et ont été contactés inutilement.
Il en résulte une différence de classes d’âges entre notre échantillon et la
population réelle. Il s’agit là manifestement d’un biais méthodologique.
- Le problème des « MEP » : la conception méthodologique de l’enquête nous a
fait introduire dans le questionnaire une question relative à l’exercice en MEP
41
exclusif, ceci afin d’exclure de l’analyse des réponses celles qui émaneraient d’un
médecin exerçant ainsi. En effet, il n’était pas logique de retenir des obstacles
exprimés par un médecin n’ayant jamais à exercer de sutures ni à être sollicité
pour cela, puisque son exercice particulier est exclusif. D’ailleurs, on s’attendait à
ce que ces médecins cochant par l’affirmative la question 7 relative à cette
exercice ne répondissent à aucune des propositions d’obstacles.
Mais nous avons été confrontés à un petit nombre de questionnaires mentionnant
à la fois des obstacles et l’exercice en MEP exclusif. Heureusement, certains
mentionnaient leur identité, ce qui nous a permis de les contacter et de découvrir
en fait que leur exercice était de type MEP mais pas exclusif. On a pu en conclure
que la question avait été mal comprise. Pour les autres déclarant être MEP, ils
mentionnaient une pratique et une fréquence à la question 1 ; nous les avons
retenus, considérant que leur exercice n’était pas exclusif puisqu’ils avaient une
pratique, même peu fréquente, des sutures.
Ainsi, ces questionnaires ont-ils pu être analysés malgré tout, sans conséquence
pour l’analyse statistique. Mais la question ainsi posée a été ambiguë au moins
pour quelques médecins. La placer en début de questionnaire eût été plus
judicieux. De même qu’il l’eût été de préciser qu’en répondant par l’affirmative à
cette question, le médecin n’était pas concerné par les questions suivantes. En ce
cas, nous avions craint que le questionnaire ne fût par renvoyé. En voulant
« ruser », nous nous sommes mis dans l’embarras.
- Le problème de l’ordre des obstacles : en demandant aux médecins, après avoir
indiqué tous les obstacles qui pouvaient s’appliquer à leur pratique, de retenir, en
les classant par ordre d’importance, les 3 obstacles majeurs à leur pratique, nous
avons été confrontés à une difficulté d’analyse statistique majeure que nous
n’avions pas soupçonnée lors de la conception du travail. En effet, une fois que
l’on dispose de 3 obstacles classés par importance, se pose la question des
comparaisons statistiques des obstacles entre eux : si le taux de déclaration total
est identique pour 2 obstacles mais qu’ils se trouvent différents sur l’importance
relative du classement, comment les comparer entre eux ? Un moyen serait
d’attribuer un coefficient à chaque rang et de faire une somme globale des 3
rangs pour pouvoir comparer. Mais quel coefficient choisir pour chaque rang ?
Faut-il accorder une importance proportionnelle entre le premier rang
42
relativement au deuxième et au troisième ?
En effet, comment être sûr que le troisième obstacle cité par un médecin a bien
pour lui moins d’importance que le deuxième ? N’a-t-il pas hésité ? Son ordre
n’est-il pas un peu forcé par le questionnaire lui demandant d’en établir un ?
Finalement, nous avons retenu d’analyser globalement les résultats pour chaque
obstacle, en faisant la somme des pourcentages des 3 rangs, d’autant que les
obstacles principaux de l’enquête se détachent très bien des autres, sans qu’il soit
nécessaire de faire une analyse statistique plus fine.
- La « confusion » des obstacles : lors de l’élaboration des obstacles proposés dans
le questionnaire, nous avions initialement retenu celui d’offre de soins abondante
dans la zone urbaine où les généralistes exercent, pour signifier que les cliniques
et hôpitaux alentour attiraient à eux, par leur abondance, un grand nombre des
actes de suture, diminuant d’autant la demande auprès des cabinets. Finalement,
nous avons considéré qu’il s’agissait en fait d’un obstacle indirect, car l’obstacle
direct se posant au généraliste est, au demeurant, l’absence ou la faible demande
pour cet acte. Somme toute, l’obstacle direct est le corollaire de l’obstacle
indirect, en toute logique.
Cette confusion que nous avions faite, plusieurs généralistes répondants l’ont
aussi faite : ils ont rajouté aux obstacles proposés celui de l’abondance de l’offre
de soins (cliniques et hôpitaux) et l’ont mentionné comme un obstacle se posant
à leur pratique, sans nécessairement cocher celui de l’absence ou faible demande
qui leur était proposé (obstacle G).
Preuve que notre confusion initiale, corrigée par le Dr Dumay, soulevait en fait
un vrai problème ; d’autant, on l’a vu au chapitre des résultats, qu’il s’agit d’un
obstacle ressenti comme majeur.
Malgré cette difficulté, à chaque fois qu’un médecin a indiqué ressentir
l’abondance d’offre de soins comme un obstacle, nous l’avons assimilé à
l’obstacle G, considérant qu’ils étaient analogues.
Peut-être aurait-il fallu préciser au libellé de l’obstacle G, entre parenthèses :
« car l’offre de soins de proximité- cliniques et hôpitaux- est très abondante. »
43
III) Intérêt et perspectives de cette étude
Cette étude est parvenue à répondre aux objectifs posés dans l’introduction :
corroborer les résultats de la thèse du docteur Taséi (11) montrant que la pratique
des sutures par les généralistes de ville se réduit nettement par rapport à leurs
confrères exerçant en milieu rural.
Ensuite, mettre en évidence quelques obstacles communs à l’ensemble des
généralistes, quelle que soit leur spécificité (sexe, âge, mode d’exercice).
Enfin, identifier quelques obstacles plus particuliers à certains sous-groupes de
généralistes.
Cela étant fait, il convient de se demander s’il est possible de supprimer ou
d’infléchir ces obstacles, puisque, in fine, l’intérêt pratique de cette thèse est
d’améliorer la pratique des sutures dans les cabinets urbains.
De prime abord, il paraît difficile d’intervenir sur les deux obstacles principaux
identifiés, à savoir que ce geste prend trop de temps et que la demande de la part
des patients est trop faible.
Le premier parce que, dans le contexte actuel de généralistes assurant de très
nombreuses consultations, on voit mal comment pouvoir gagner du temps sur la
réalisation du geste.
Cependant, on observe un paradoxe lorsqu’on compare les généralistes qui
pratiquent les sutures et ceux qui ne les pratiquent pas : les premiers citent
davantage l’obstacle du temps que les seconds !
Au demeurant, il semble que le problème du temps, qui est par ailleurs cité par les
généralistes pour beaucoup d’autres pathologies dans les enquêtes, ne peux être
résolu qu’en reconsidérant le mode de pratique des généralistes de façon globale :
lourdeur des tâches administratives très chronophages, exercice en maison
médicale qui permettent de disposer d’une aide, rémunération en rapport avec le
temps passé...
Pour ce qui concerne le deuxième obstacle, il ne semble pas relever du fait des
généralistes : l’offre de soins est très abondante (cliniques, hôpitaux) autour des
cabinets et facilement accessible, et souvent sans bourse délier.
Mais quel est l’oeuf de la poule ? Les patients n’ont-ils pas fini pas aller aux
urgences parce que les généralistes étaient peu enclins à répondre à la demande ?
44
Un moyen de résoudre cette question, serait d’envisager une enquête auprès des
patients qui nécessitent un geste de suture, qui serait complémentaire de celle-ci.
On pourrait ainsi savoir ce qui motive les patients à se rendre aux urgences plutôt
qu’au cabinet, et faire ainsi mieux émerger une ou des solutions.
Les obstacles secondaires identifiés paraissent plus facilement accessibles à une
correction :
- la rémunération insuffisante de l’acte en premier lieu ; cela a été amélioré avec
succès au Royaume-Uni (5,6).
- la perte des compétences techniques avec le temps relève d’une formation
continue. (mais on a vu au paragraphe I que cette perte des compétences était très
liées à la pratique et à sa fréquence !)
- la crainte des conséquences médico-légales peut-être atténuée par une meilleure
formation, concernant notamment ce que le généraliste peut faire et sur ce qu’il
doit éviter fonction de la localisation, etc.
Ainsi, des obstacles identifiés, principaux et secondaires, on voit que certains
pourraient être résolus par des mesures assez simples :
- amélioration de la rémunération de l’acte, prenant en considération le coût du
matériel et le temps passé ;
- s’assurer d’une bonne formation universitaire, en intégrant le geste, comme il est
fait à la faculté de Créteil pour d’autres, à la liste des actes techniques exigibles et
dont la formation est contrôlée par les enseignants (car il n’est pas certain que,
même avec un stage hospitalier obligatoire aux urgences, le geste soit appris).
- mettre en place (au sein même de la faculté par exemple) un module de formation
continue sur les sutures.
Pour d’autres obstacles, les mesures à prendre sont plus complexes, car elles
dépendent largement d’un problème général d’organisation du système de santé,
ainsi que de discipline des patients, tout comme de l’organisation de l’exercice des
médecins tant hospitaliers que de ville : comment modifier la demande auprès des
généralistes, comment résoudre le problème du temps ?
45
Comme nous l’avons dit plus haut, une enquête complémentaire auprès des
patients, en particulier ceux qui ont consulté à l’hôpital, aiderait à mieux
comprendre le phénomène.
Ajoutons que l’évolution démographique actuelle de la médecine générale,
dessinant une féminisation croissante, ayant pour conséquence un exercice de
groupe plus important, et le départ à la retraite prochain d’un grand nombre de
généralistes, majoritairement hommes et à exercice solitaire, peut être à même de
modifier considérablement les données du problème.
Notons, enfin, pour faire un parallèle avec les pratiques étrangères que, au
Royaume-Uni en l’occurrence, la revalorisation financière d’un certain nombre
d’actes techniques dans les années 1990, a permis de relancer la pratique aux
cabinets des généralistes, s’accompagnant d’un soulagement du secteur hospitalier
pour ces mêmes actes. Ici, la seule intervention sur un obstacle a entraîné des
changements de pratique.
Ainsi, cela laisse envisager qu’il est possible, dans le contexte français, d’obtenir
des changements sans nécessairement agir sur des obstacles majeurs et complexes
tels que ceux que nous avons identifiés.
Mais au bout du compte, plutôt que vouloir à tout prix « ramener » la pratique des
sutures aux cabinets des généralistes de ville, il faut s’interroger sur la nécessité et
la volonté de le faire. Bien qu’elle fasse partie intégrante de la pratique, selon les
critères théoriques (et en pratique elle reste indispensable à la médecine rurale),
est-il absolument nécessaire que les généralistes de ville la poursuivent coûte que
coûte ? En ont-ils la volonté, le désir ? Ne peut-on considérer qu’il est naturel
qu’elle échoie aux services d’urgence plutôt qu’aux généralistes dont les
compétences se perdent d’autant qu’ils pratiquent très peu ?
Cela pose t-il un problème aux patients ?
Malgré certaines déclarations, plus ou moins véhémentes, regrettant l’abandon par
les généralistes de nombreux actes qui finissent aux urgences et les encombrent,
les médecins urgentistes souhaitent-ils vraiment, au fond, en être en partie
soulagés en raison d’une trop forte demande ?
On le voit, au-delà des obstacles identifiés, c’est à une réflexion plus large de
politiques de santé que nous amène le problème des sutures et des autres gestes de
petite chirurgie.
46
Avant que d’agir sur les obstacles, il faut se demander si l’on veut -généralistes,
urgentistes, patients et autorités de santé- faire que la pratique des sutures aux
cabinets des généralistes de ville soit plus importante.
47
E. CONCLUSION
Notre travail confirme bien les rares données de la littérature qui constatent que les
généralistes installés en ville pratiquent beaucoup moins de sutures que leurs collègues
des campagnes.
Néanmoins, la moitié d’entre eux environ pratiquent tout de même les sutures à leur
cabinet, ne fût-ce que rarement.
Selon qu’ils pratiquent ou pas, mais également selon leur sexe, leur âge ou leur mode
d’exercice, on retrouve quelques obstacles communs à l’ensemble des généralistes de
ville.
On peut, schématiquement, les séparer en deux groupes :
Le premier inclut quelques obstacles qu’on appelle secondaires, car ils sont cités de
manière notable sans être majeurs : insuffisance ou perte de compétences techniques,
rémunération insuffisante, craintes médico-légales, problèmes de stérilisation et d’asepsie,
absence d’aide.
Le deuxième groupe réunit deux obstacles d’importance majeure : Le manque de demande
de la clientèle et le temps trop long que nécessite cet acte.
Quoi qu’il en soit, certains des obstacles paraissent pouvoir trouver des solutions assez
simples ou n’être pas rédhibitoires : rémunération, stérilisation, asepsie, compétences
techniques.
Des décisions simples des autorités de santé, une amélioration de la formation
universitaire, l’usage d’un matériel stérile et jetable, sont des solutions accessibles.
Pour d’autres, et il s’agit d’obstacles majeurs pour les deux premiers, la solution apparaît
plus complexe à trouver : comment résoudre le problème du manque de demande et le
temps excessif que demande le geste ? Comment pallier l’absence d’aide ?
Il semble que nous soyons confrontés ici à un vaste problème d’organisation générale des
soins d’urgence, impliquant structures hospitalières ou cliniques, cabinets de ville
et...patients.
Au demeurant, il faut peut-être s’enquérir des souhaits de chacun des acteurs (généralistes
et urgentistes d’un côté, patients de l’autre), avant que de vouloir intervenir sur les
obstacles. Là où il y a une volonté, il y a un chemin ?
Un travail de thèse pourrait utilement compléter le nôtre et lui faire pendant, en allant voir
du côté des urgences ce qu’en pensent médecins et patients...
48
F. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1. ANASTHASE T. La traumatologie en médecine de ville, une autre urgence. Critères de
prise en charge dans un service d’urgence hospitalier et réhabilitation de la traumatologie au
sein de la médecine générale de ville. Thèse d’exercice. Médecine générale. Paris 7 Bichat :
1997 : 12.
2. Ateliers J. Turgeon et M. Albert. La recherche qualitative ; Canada 200406.
Epidémiologie de l’observatoire de la médecine générale ; SFMG (sfmg.org).
3. Classification commune des actes médicaux (CCAM) : consultation et téléchargement sur
le site ameli.fr
4. DRAPEAU M. Les critères de scientificité en recherche qualitative. Pratiques
psychologiques 2004 ; n°10 : 79-86.
5. Epidémiologie de l’observatoire de la médecine générale ; SFMG (sfmg.org).
LOWY A, BRAZIER J, FALL M. Minor surgery by general practitioners under the 1990
contract: effects on hospital workload. BMJ 1993; vol. 307, 14 august: 413-417.
6. LOWY A, BRAZIER J, FALL M. Minor surgery by general practitioners under the 1990
contract: effects on hospital workload. BMJ 1993; vol. 307, 14 august: 413-417.
7. MEYRIEUX J.-M. La soi-disant petite traumatologie accessible au médecin généraliste:
techniques et limites. Thèse d’exercice. Médecine générale. Brest: 1992: 92 BRES 3041.
8. MORRISON J.M, MURRAY T.S. Survey of minor surgery in general practice in the west
of Scotland. British journal of surgery 1993; vol 80: February: 202-204.
9. POUCHAIN D, ATTALI C, et al. Médecine générale : concepts et pratiques ;
Collège nationale des généralistes enseignants ; Masson, 1996 : Chapitre 165.
10. Série statistique : Les médecins. Estimation au 1ier janvier 2003. n°57-Septembre 2003.
Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES), Ministère
des affaires sociales, du travail et de la solidarité ; Ministère de la santé, de la famille et des
personnes handicapées.
11. TASEI F. Prise en charge des plaies en médecine générale à partir d’une enquête
téléphonique réalisée auprès de 337 médecins généralistes du département de la
Vienne. Thèse d’exercice. Médecine générale. Poitiers : 2000 : 1030.
49
G. ANNEXES
Annexe 1 : Extrait de la CCAM (version 13) relative aux sutures cutanées (3) :
50
Annexe 2 : Le pré-questionnaire (questionnaire qualitatif) :
PRE-QUESTIONNAIRE
1. Pratiquez-vous à votre cabinet des gestes techniques de médecine générale ?
 Oui  Non
2. Si oui, parmi ces gestes, réalisez-vous des petites sutures ?  Oui  Non
3. Si non, pourquoi ?
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………….
4. Si oui, à quelle fréquence ?
 Souvent
- Dans ce cas, y’a-t-il des
obstacles qui vous gênent
ou limitent votre pratique
malgré tout ?
 Oui  Non
- Si oui, lesquels ?
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
……………..
 Peu souvent
- Dans ce cas, y’a-t-il des
raisons particulières pour
que vous n’en fassiez que
peu souvent ?
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………
 Exceptionnellement
- Dans ce cas, y’a-t-il des
raisons particulières pour
que vous n’en fassiez
qu’exceptionnellement ?
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………
5. Indépendamment de votre pratique personnelle, voyez-vous d’autres obstacles à la pratique
des sutures en cabinet pouvant se poser à un médecin généraliste exerçant en ville ?
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
51
Annexe 3 : La lettre de présentation du questionnaire adressée aux médecins :
Docteur,
Etudiant à la faculté de médecine de Créteil (Paris XII), je suis en cours de
réalisation d’une thèse de médecine générale qui a pour sujet l’étude de la
pratique de la petite chirurgie par les médecins généralistes installés en milieu
urbain.
Cette thèse se fonde sur une enquête, menée au moyen d’un questionnaire,
auprès des généralistes dont le cabinet est situé dans les 11 ème, 12ème et 20ème
arrondissements de Paris.
Le questionnaire – que je joins à ce courrier – consiste en quelques questions
simples concernant particulièrement les obstacles à votre pratique des sutures.
Composé essentiellement de questions fermées, il ne réclame que quelques
minutes pour être rempli. Les informations recueillies resteront bien entendu
anonymes.
Votre collaboration m’est indispensable pour mener à bien mon travail.
Sachant votre temps précieux, j’ai décidé de joindre au pli que je vous adresse
une enveloppe déjà libellée à mon adresse et affranchie, ceci afin que
l’expédition du questionnaire ne vous soit pas une charge de temps
supplémentaire.
Ce faisant, j’espère collecter le nombre de questionnaires remplis dont j’ai
besoin pour que mon travail soit statistiquement valable (au moins une
centaine).
Bien entendu, si vous souhaitiez des informations complémentaires concernant
ce questionnaire ou sur mon travail, je suis à votre disposition aux numéros de
téléphone suivants : 01-45-39-83-95 / 06-80-50-70-38.
En vous remerciant vivement pour votre collaboration, je vous prie de recevoir
l’expression de mes respectueuses salutations.
Stéphane Daviau
Dr Dumay
Généraliste-enseignant, Créteil
52
Annexe 4 : Le questionnaire principal (quantitatif) :
Questionnaire sur la pratique des sutures en cabinet urbain.
1. Réalisez-vous des sutures non programmées (c’est-à-dire en urgence) à votre
cabinet ? □ oui □ non
Si oui, à quelle fréquence (approximativement) ?
□
□
□
□
□
≥ 1 tous les 3 mois.
≥ 1 tous les 6 mois.
≥ 1 par an.
≥ 1 tous les 2 ans.
Moins souvent.
2. Voici une liste de nombreuses propositions qu’une enquête préliminaire réalisée
auprès de vos confrères généralistes nous a permis d’identifier comme pouvant
représenter, pour chacune d’elle, un obstacle à la réalisation de sutures au cabinet
médical.
Pouvez-vous les lire, puis indiquer (en cochant distinctement le carré) celle ou
celles qui peut (peuvent) s’appliquer à votre pratique personnelle ?
N.B : -Vous pouvez cocher autant de propositions que vous souhaitez.
- L’utilisation du stéri-strip® ou des colles biologiques ne relève pas de
notre définition de la suture.
A : Crainte des conséquences médico-légales.
B : Crainte des effets secondaires possibles de l’anesthésie locale.
C : Ce geste technique ne m’intéresse pas.
D : Handicap personnel sur le plan physique (acuité visuelle, tremblements...).
E : Le caractère « salissant » de l’acte (saignement sur la table d’examen...).
F : Ce geste prend trop de temps.
G : L’absence ou la faible demande de la part des patients.
H : Les difficultés liées au respect de l’asepsie.
I : Je pratique les sutures, mais certaines localisations (visage, lèvres,
paupières...) me posent un problème technique/médico-légal (entourez la ou
les mentions concernées).
J : Je ne connais pas la cotation des actes techniques de l’assurance maladie
(CCAM) à appliquer pour ce geste technique et/ou elle est trop difficile à
appliquer.
K : La stérilisation du matériel de suture est problématique.
53
L : L’absence d’aide ou d’assistance au cabinet pour la réalisation du geste.
M : L’usage des colles biologiques se substitue avantageusement à la suture.
N : Ma formation universitaire ne m’a pas donné les compétences techniques
suffisantes.
O : Avec le temps et le manque de pratique, mes compétences techniques se
sont émoussées.
P : Je n’ai pas le matériel disponible au cabinet.
Q : Je pense que la cotisation de l’assurance professionnelle en responsabilité
civile est plus élevée si l’on pratique ce geste technique.
R : Cet acte technique n’est pas assez rémunérateur.
2. Parmi les obstacles que vous avez notés dans la liste de la question 1, pourriez-vous
ne retenir que les 3 (ou 2 ou 1 si vous n’en avez pas noté davantage) qui
représentent les obstacles majeurs à votre pratique ? (en les classant du plus
important au moins important, ceci en notant la lettre de l’item ou les mots en gras.)
n°1 : ...........................................................................
n°2 : ...........................................................................
n°3 : ...........................................................................
N.B : Les questions suivantes qui ont trait à votre état civil sont facultatives; elles me
sont néanmoins utiles pour m’assurer de la représentativité géographique des
questionnaires et pour mon travail statistique; les informations obtenues ne
seront en aucune façon divulguées à une tierce personne.
3. Quels sont vos nom et arrondissement d’exercice ?
.....................................................................................................................................
4. Quel est votre âge : ….ans.
5. Quel est votre sexe :
6. Exercez-vous :
M
F
seul en cabinet
en cabinet de groupe
7. Exercez-vous en MEP (médecine à exercice particulier) exclusif ?
oui
non
Ce questionnaire est terminé; merci d’avoir pris la peine d’y répondre et de bien
vouloir me l’expédier par courrier à l’aide de l’enveloppe fournie.
_________________________________________________
54
ANNEE : 2008
NOM ET PRENOM DE L’AUTEUR : M. DAVIAU Stéphane
DIRECTEUR DE THESE : M. le Docteur DUMAY Christian
TITRE DE LA THESE : La pratique des sutures non programmées au cabinet du médecin
généraliste en milieu urbain : Identification des obstacles et détermination de leur
importance respective au moyen de deux enquêtes connexes.
Une thèse consacrée à la pratique des sutures au cabinet des médecins généralistes du
département de la Vienne montre que celle-ci décroît au fur et à mesure qu’on se rapproche
d’une zone urbaine.
Nous nous sommes demandé quels étaient les obstacles à la pratique des sutures non
programmées auxquels avaient à faire face les médecins généralistes exerçant dans un cabinet
de ville.
Nous avons conçu une double enquête, l’une qualitative l’autre quantitative, afin d’évaluer
l’importance respective de chacun des obstacles.
La première enquête qualitative avait pour objet d’établir une liste, la plus exhaustive possible,
des obstacles.
La deuxième enquête, quantitative, menée auprès d’un échantillon de médecins de 3
arrondissements de la ville de Paris, et soumise à l’analyse statistique, se propose de déterminer
les obstacles principaux et secondaires à la pratique, en cherchant si certains sous-groupes de
médecins (âge, sexe, mode d’exercice) sont plus particulièrement concernés par un obstacle.
2 obstacles principaux ont été identifiés : la durée trop longue de cet acte technique et le
manque de demande de la part des patients.
Plusieurs obstacles secondaires ont été identifiés : la crainte des conséquences médico-légales,
la perte des compétences avec le temps, la rémunération insuffisante de l’acte, etc.
Ces obstacles secondaires paraissent pouvoir être levés par des mesures assez simples ; les 2
obstacles principaux relèvent d’une organisation générale du système de santé, sur lequel il est
plus complexe d’intervenir.
MOTS-CLES :
- Petite chirurgie
- Suture(s)
- Médecine générale
ADRESSE DE L’U.F.R. : 8 rue du Général Sarrail
94010 CRETEIL CEDEX
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