MAIRIE DE PAU - Mairie de Coulounieix

MAIRIE
De COULOUNIEIX-CHAMIERS
Service Urbanisme
Avenue du Général De Gaulle
24660 COULOUNIEIX-CHAMIERS
Tel : 05 53 09 11 95
Demande d’autorisation de travaux dans un
établissement recevant du public
Travaux non soumis à permis de construire mais à la réglementation
du Code de la Construction et de l’Habitation
Date de dépôt :
N° 024.138.EP.
.E.
DEMANDEUR ou MAITRE D’OUVRAGE
(bénéficiaire de la future autorisation)
Nom, prénoms ou dénomination :
……………………………………………………………………………………
Nom du représentant légal :………………………………………………………
DESIGNATION
Adresse : …………………………………………………………………………
Code postal :………………. Commune :……………………………………….
Tel :……………… Fax :……………………
Email :……………………….
PROPRIETAIRE
(s’il est autre que le demandeur)
Nom, prénoms ou dénomination :
……………………………………………………………………………………
Nom du représentant légal :………………………………………………………
DESIGNATION
Adresse : …………………………………………………………………………
Code postal :………………. Commune :……………………………………….
TERRAIN
Adresse : …………………………………………………………………………
DESIGNATION
Références cadastrales : section : …………. N°………………..
PROJET
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DESCRIPTION
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Je soussigné(e), auteur de la demande, certifie exacts les renseignements qui y sont contenus et m’engage à respecter les
règles générales de construction prises en application du chapitre 1 er du titre 1er du livre 1er du Code la Construction et de
l’Habitation, notamment celles relatives à la solidité des constructions.
Le Maître d’ouvrage :
Date et signature :