Formulaire Patinage Plus

Patinage Plus
Club de patinage des Deux-Rives: Formulaire d'inscription Hiver 2017:
10 janvier -14 mars 2017
Prénom
Nom
Adresse
Ville
Date de naissance
jour
mois
M
Sexe
F
Code Postal
année
Exp
# Carte RAMQ
Tel (Cellulaire)
Tel (Domicile)
Noms des parents
Mère
Père
Courriel (en lettres moulées)
Mère
Père
Est-ce que votre enfant a des allergies ou des
besoins spéciaux? Si oui, s'il vous plaît spécifier
Votre enfant a déjà participé à un cours de
patinage?
Si NON s'il vous plaît indiquer le niveau de la
capacité de votre enfant (encercler)
FRANCAIS
L'enfant parle.. (encercler)
OUI
NON
mon enfant n'a jamais
été sur patins
Si OUI, quelle est la dernière écusson
Patinage-Plus réussite
mon enfant peut patiner
mon enfant peut marcher
avec aide ou avec un
seul sur la glace
barre de support
mon enfant peut patiner vers
l'avant (glissant)
Heure
Session
Prix
No. de
leçons
Mardi Glace 1
17.00 - 17.55
Patinage Plus - débutants jusqu'au Écusson 3
$195,00
9
Mardi Glace 1
18.00 - 18.55
Patinage Plus - débutants jusqu'au Écusson 3
Jour
+ Chandail de club:
Les frais non résident sont exigibles pour tout patineur
qui ne réside pas à Pierrefonds-Roxboro ou Ile BizardSainte-Geneviève.
Grandeur
ANGLAIS
4
5
Frais de sessions
$
9
$195,00
$
Total des frais de sessions $
$20
6 7
Choix
(X)
mon enfant peut
patiner vers l'avant
et vers l'arrière
8
10
12
14
$
$
$
+ Frais de non - résident: $30
Frais totaux payables*:
*Tous les frais sont payables au moment de l'inscription. Les frais de sessions comprennent l'inscription à Patinage Canada qui n'est pas remboursable.
Aucun remboursement ne sera émis après 2 semaines du départ du programme. Frais de 30 $ s'applique pour tout chèque retourné par la banque
Le Club se réserve le droit d'annuler toute session si le nombre d'inscriptions est insuffisant
Autorisation: Club de patinage des Deux-Rives peut prendre des photos
des patineurs lors des représentations et des démonstrations. Ces photos
pourraient être utilisées par le club dans le matériel promotionnel et / ou
affichées sur le site Web du Club ou la page Facebook
Le Club de patinage des Deux-Rives ne peut être tenu en aucun cas tenue
responsable de tout dommage, perte ou dommages aux personnes ou à leurs
effets personnels. Les individus s'engagent participation et l'utilisation des
installations à leurs propres risques
Signature du parent
Date:
Visa/MC (incl formulaire pour
Chèques
Usage club seulement
#
Date
Interac
paiement pré-autorisés)
$
Auth #
Date
$
Auth #
Date
$
Comptant
Date
$