docNom du Judoka ……………...………...….………. Prénom
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Plainte Transcription
Nom du Judoka ……………...………...….………. Prénom
Nom du Judoka ……………...………...….………. Prénom……….…….……….né(e ) le ….../….../ ……… Nom du Judoka ……………...………...….………. Prénom……….…….……….né(e ) le ….../….../ ……… Nom du Judoka ……………...………...….………. Prénom……….…….……….né(e ) le ….../….../ ……… Nom du Judoka ……………...………...….………. Prénom……….…….……….né(e ) le ….../….../ ……… Nom des parents …………………………….……… Prénom …………………………………………………... Adresse …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. Code Postal ……………. N° de téléphone Ville ……………………………………………………..………… ……/……./……./……./……. Portable ……./……./……./……./……. Adresse Internet …………………………………………………………… @ ……………………………….. CAUTION POUR LA LOCATION DU KIMONO 20.00 EUROS ( Chèque obligatoire, rendu contre remise du Kimono avant fin Juin 2013 ) MONTANT 20.00 € X …….. = …………. Euros Chèque de Caution N° ………………………… Banque …………………...………………………. LOCATION DU KIMONO 8.00 EUROS par Kimono MONTANT 8.00 € X …….. = COTISATION ANNUELLE Licence FFJDA (34.00 Euros) comprise + Assurance …………. Euros + Cotisation Judo Club Langonais 1er Judoka ….……………..……….. 80.00 Euros 2ème Judoka ……………………….. 70.00 Euros 3ème Judoka ……………………….. 60.00 Euros 4ème Judoka ……………………….. 50.00 Euros ———————TOTAL COTISATION ………………… Euros LOCATION KIMONO ………………… Euros ———————- MONTANT A PAYER ………………… Euros Règlement effectué le …… / ……./ ……….. En Espèce Par chèque DROIT A L’IMAGE Je soussigné Madame, Monsieur ………………………………………………………………………………….. donne l’autorisation ne donne pas l’autorisation Au Judo Club Langonais de prendre et d’utiliser des Photos individuelles ou de groupe du ou des Judoka(s) Ci-dessus mentionné(s) sur le site du Judo Club Date ……../……../………... Signature :
