Programme accueil des jeunes Macau, le Pian, Arsac et Ludon
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Programme accueil des jeunes Macau, le Pian, Arsac et Ludon
Je soussigné (e)…………………………………………………………………………., responsable légal de l'adolescent :……………………………… ………………………………….. 1 – Décharge sanitaire Autorise les responsables, en cas d’urgence, à faire pratiquer sur mon enfant toutes interventions jugées nécessaire selon son état de santé et les dégagent de toutes responsabilités quant au choix du médecin. n’autorise pas les responsables, en cas d’urgence, à faire pratiquer sur mon enfant toutes interventions jugées nécessaires selon son état de santé. 2 -AUTORISATION DE DEPART DE L’ACCUEIL DE JEUNES J’autorise mon enfant à partir seul du centre à partir de 17H (fin des activités) OUI NON 3 – Autorisation de prise de vue sur le site Internet de la Cdc Peut-il être pris en photos durant les activités ? oui oui non non 4 – Personnes à contacter Nom –Prénom et de la personne ou des personnes qui sont autorisées à venir chercher mon enfant : 1…………………………………………………………………………………………………………………………… 2…………………………………………………………………………………………………………………………… 3……………………………………………………………………………………………………………………………… 4……………………………………………………………………………………………………………………………… Observation :…………………………………………………………………. Fait le ……………………….. à ……………….. PARTENAIRES de Signature du Responsable Légal ARCINS – ARSAC – CANTENAC – CUSSAC FORT MÉDOC – LABARDE – LAMARQUE – LUDON MÉDOC – MACAU – MARGAUX – LE PIAN MÉDOC – SOUSSANS DECHARGE PARENTALE 11-14 ans . La Communauté de Communes Médoc Estuaire propose son Horaires accueil 8h00à 18h00 à Macau Renseignements et inscriptions 06 15 46 46 03 Site : www.cc-medoc-estuaire.fr Les jeunes sont accueillis à la journée de 8H00 à 18H00. Permanences d’information et d’inscriptions les mercredis 30 MARS et 6 AVRIL2016 à l’ALSH BULLETIN INSCRIPTION PASSERELLE MACAU de MACAU de 16h30 à 18h30 . NOM E T PRENOM DE L’ADOLESCENT :……………………………………………………………………….. JEUDI 14/04 JOURNEE OLYMPIADES A CUSSAC FORT MEDOC VENDREDI 15/04 DATE DE NAISSANCE :…………………………….. ……………………………………………………………………. GARCON JEUX DE PRESENTATION JEUX SPORTIFS MARDI 19/04 CRÉE TON TEE-SHIRT TEL : DOMICILE :………………………………………………………. PORTABLE :………………………………… MAIL : …………………………………………………………………………………………………………………….…….…………. N° CAF……………………………………………………… MERCREDI 20/04 SORTIE JEUDI 21/04 INITIATION HOCKEY TIMES UP ULTIMATE ADRESSE ACTUELLE :…………………………………………………………................................................. ACTIVITE DE CONFECTIONS MONTALIVET INITIATION HOCKEY FILLE NOMS ET PRENOMS DES PARENTS : ……………………………………………………………………………… PROGRAMME ACCUEIL JEUNES MACAU - LE PIAN MEDOC ARSAC - LUDON LUNDI 18/04 ACCROBRANCHE CHASSE AUX OEUFS QF VENDREDI 22/04 SORTIE JOURNEE HOCKEY A Tarif N° MSA…………………………………..………………… QF Tarifs QF Tarifs 1751 et plus 12€ 0-300 4.80€ 701-850 8.80€ 301-400 5.60€ 851-1000 9.20€ 401-500 6.40€ 1001-1250 10.40€ 501-600 7.20€ 1251-1500 11.20€ 601-700 8.40€ 1501-1750 11.60€ Cochez la (les) case (s) correspondantes au jour d’inscription de votre enfant Jeudi 14/04 Vendredi 15/04 Lundi 18/04 Mardi 19/04 Mercredi 20/04 Jeudi 21/04 Vendredi 22/04 PAREMPUYRE Suite à nos réservations, nous vous demandons de bien respecter les heures de départs. Les animateurs se réservent le droit de modifier le programme selon le temps et le souhait des jeunes. J’ai bien noté que, conformément au règlement, l’absence de mon(es) enfant(s) non justifiée auprès du Directeur de l’Accueil de Loisirs me sera facturée (sauf certificat médical). SIGNATURE