PLAQUETTE trek vélo 2013 - Communauté de Communes Médoc

Inscriptions
Je soussigné(e)……………………………………
Responsable légal du jeune…………………
………………………..autorise les responsables, en cas d’urgence, à faire pratiquer sur
mon enfant, toute intervention jugée nécessaire à son état de santé et les dégageant de
toute responsabilité quant au choix du médecin,
CdC Médoc-Estuaire
ARCINS, ARSAC, CANTENAC, CUSSAC-FORT-MEDOC, LABARDE, LAMARQUE,
LUDON, MACAU, MARGAUX, LE PIAN-MEDOC, SOUSSANS
Service Enfance-jeunesse
Martine Blanc
26 Rue de l’Abbé Frémont, 33 460 ARSAC
: 05 57 88 62 10 Fax: 05 57 88 90 64
la prise de photos dans le cadre des activités
les personnes suivantes à venir chercher
mon enfant au point de rendez vous
Dossier d’inscription à retourner impérativement par courrier ou fax, à la CdC, avant le 24
juin 2013 auprès de Martine Blanc
50€
Renseignements des personnes susceptibles
de venir chercher mon enfant (frère, sœur,
amis, conjoint, grands parents…)
DOSSIERS D’INSCRIPTION A RETIRER EN ALSH
1…………………………………………………..
2…………………………………………………..
3…………………………………………………
Observations:………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
Fait le ………………………………
Signature du responsable légal
Un Titre de Paiement vous sera adressé à
l’issue de la période
ARSAC
: 06.45.75.37.26
CUSSAC FORT MEDOC
: 06.45.75.37.67
LUDON MEDOC
: 06.45.75.22.21
MACAU
: 06.45.75.53.64
LE PIAN MEDOC
: 06.22.26.14.20
SOUSSANS
: 06.45.75.21.99
AFFAIRES PERSONNELLES A PREVOIR
A retourner impérativement à la CdC
Médoc Estuaire,avant le 24 juin 2013
•
Nécessaire de toilette et vêtements
de rechange pour les 5 jours, petit
sac à dos avec gourde.
REUNION D’INFORMATION
•
sac de couchage
NOM:………………………………………………...
05 juillet 2013 à19h00
•
Pique Nique du Lundi midi
PRENOM:…………………………………………….
Garçon à l’Alsh d’Arsac
RDV: Lundi 15 Juillet à Eysines
IMPORTANT:
Nous demandons aux participants
d’être en bonne forme physique et de
nous signaler tous les problèmes de
santé éventuels .
Pour une première inscription fournir :
- Bulletin d’inscription ci-joint
- Fiche individuelle annuelle d’inscription
- Fiche sanitaire
- Attestation d’assurance
Toute inscription au séjour est considérée comme définitive, l’absence non
justifiée le jour du départ( certificat médical) auprès du directeur du séjour sera facturée.
Fille DATE NAISSANCE:…………………………………
PERE:………………… ……………………………….
Transport: vélo (prévoir vélo ) et casque
MERE:………………………………………………...
Lieu: Bombannes (33)
ADRESSE:………………………………………………
Hébergement: sous tentes
Restauration: repas en autonomie
Activités:
•
Canoë Kayac
•
Catamaran
•
Parcours Aventure
•
Tir à l’arc
…………………………………………………………
Retour prévu le vendredi 19 juillet vers
18h00 à Eysines
:COMMUNE………………………………………….
:……………………….………………………………………….
Adresse email: ……………………………………….
…………………………………………………………………………………………
Régime Allocataire:
. CAF
MSA
AUTRE
Numéro ou matricule :……………………
Inscription Mini séjour vélo 5 jours
DECHARGE PARENTALE AU DOS
ENCADREMENT SEJOUR
Emilie LECOMPTE ,Junior MOREIRA ,
Romain Mardon: 06.28.52.13.44
SVP