Demande de déménagement/emménagement 2016

Demande de déménagement/emménagement 2016
A transmettre 15 jours avant votre déménagement/emménagement
au CENTRE TECHNIQUE MUNICIPAL - Route de GANZEVILLE 76400 Fécamp
Téléphone : 02 35 10 60 05 - 02 35 10 60 19 - Fax : 02 35 29 75 44 - Mél : [email protected]
L'AUTORISATION SERA A RECUPERER AUX SERVICES TECHNIQUES
2 JOURS AVANT LE DEMENAGEMENT
* Vous déménagez pour quitter Fécamp : remplir la colonne départ
* Vous déménagez pour venir habiter Fécamp : remplir la colonne arrivée
* Vous déménagez à Fécamp : remplir les 2 colonnes
Demandeur
Nom Prénom :
Adresse pour l'envoi des documents :
Téléphone :
Courriel :
Mon déménagement
Ο j'arrive à Fécamp
Ο je quitte Fécamp
Ο je déménage à l'intérieur de Fécamp
Départ (démenagement)
Jour et heure
du
au
de
à
H
H
Adresse du stationnement (démenagement)
N°
Rue :
Emplacement (s) souhaité (s)
ou
Ο 1 Ο 2 Ο 3 emplacements
Ο sur
mètres linéaires
Ο au droit (juste devant)
Ο en face ( vous devez traverser)
A
Arrivée (emménagement)
Jour et heure
du
au
de
à
H
H
Adresse du stationnement (emménagement)
N°
Rue :
Emplacement (s) souhaité (s)
ou
Ο 1 Ο 2 Ο 3 emplacements
Ο sur
mètres linéaires
Ο au droit (juste devant)
Ο en face ( vous devez traverser)
, le
Signature
"
"
VOTRE AUTORISATION SERA A RECUPERER AU BUREAU DE LA VOIRIE
AUX SERVICES TECHNIQUES DEUX JOURS AVANT LE DEMENAGEMENT
AFIN DE RETIRER LES PLAQUES DE DEMENAGEMENT AU MAGASIN