Association Champenoise AiKIdo

Association Champenoise AiKIdo
Bulletin d'adhésion à l'Aïkido
Saison 2015/2016
q ENFANT q ADULTE
Nom :
Prénom :
Adresse :
C.P. :
ot
o
Ville :
Ph
Télephone :
E-mail :
Date de naissance :
Lieu :
Personne a prévenir en cas d'accident :
Nom :
Télephone :
Maladie ou accident pouvant entraîner une pratique particulière
Note : l'une des 2 cases ci-dessous doit obligatoirement être cochée
q
q
Non
Oui - Préciser :
En cas d'impossibilité de joindre les parents ou tuteurs légaux :
L'ENFANT SERA TRANSPORTE A L'HOPITAL LE PLUS PROCHE DU LIEU DE L'ACCIDENT PAR LES ORGANISMES OFFICIELLEMENT
HABILITES (POMPIERS, SAMU )
Signature du Tuteur légal :
Autorisation de publication de photographies d’élèves
Note : l'une des 2 cases ci-dessous doit obligatoirement être cochée
q Autorise la publication sur le site Internet aïkido-champagne

accessible à l'adresse suivante : http://www.aikido-champagne.com

de la photo ou vidéo, me représentant ou/et représentant mon enfant.

J'ai bien noté que je peux à tout moment faire retirer cette photographie ou/et cette vidéo du site
web en m'adressant au président de l’association champenoise d’aïkido.
q N'autorise pas la publication de la photographie ou/et vidéo de mon enfant.
Date :
Signature du tuteur légal ou de l'élève (adulte) :
Date :
Montant à Payer :
Montant Payé :
Licence :
q Renouvellement - No :
q Nouvelle - No :
Passseport :
q OUI
q
q
q
q
q
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€
€
RESERVE AU CLUB
Nbre membre de la même famille : 25€ x
Banque :
Chèque : q
Liquide : q
Date d'envoie :
q NON
LISTE PIECES A FOURNIR OBLIGATOIREMENT ET TENUE EXIGEE POUR LA PRATIQUE
Certificat Médical (précisant la mention "APTE AUX ARTS MARTIAUX")
2 Photographies d'identité (1 sur ce document, 1 sur le Passeport)
Un exemplaire du Règlement Intérieur daté et signé
Un keikogi (Kimono) pour les nouveaux adhérents
Tee-Shirt blanc (sous le kimono)
Chaussettes blanches (uniquement si problèmes plantaires)
Voir au dos de ce bulletin SVP…