federation francaise d`escrime ligue d`escrime de l`academie de lyon

FEDERATION FRANCAISE D’ESCRIME
LIGUE D’ESCRIME DE L’ACADEMIE DE LYON
DOSSIER MEDICAL DE DOUBLE SURCLASSEMENT
Ce dossier de double surclassement est établi en fonction des recommandations de la
Commission Médicale Nationale de la F.F.E., et doit être transmis au Médecin de la
Ligue pour approbation avant le 31 décembre de la Saison en cours.
Le double surclassement concerne :- les Benjamins 2e année, pour tirer en Cadets,
- les Minimes, pour tirer en Juniors,
- les Cadets, pour tirer en Seniors.
L’accord de double surclassement ne concerne qu’une seule Arme, et est seulement
valable pour la Saison sportive en cours.
DOUBLE SURCLASSEMENT
ANNEE 20. . / 20 . .
NOM :
Prénom :
Né(e) le :
ADRESSE :
Numéro de Licence :
Club :
Je soussigné, sollicite un double surclassement à l’Arme suivante :..............................,
dans la catégorie .........................., pour l’année sportive en cours.
Date : .......................
Signature du Tireur :
AUTORISATION PARENTALE :
Je soussigné ........................................., parent ou tuteur légal du Tireur désigné, demande
pour mon fils, ma fille, le double surclassement.
Date : .......................
Signature :
La partie médicale de ce dossier doit comporter deux examens (Fiches médicales
d’aptitude n°1&2 ci-jointes), dont un électrocardiogramme d’effort (prendre rendez-vous
rapidement auprès du Médecin du Sport ou du Cardiologue), sera adressée au Médecin de
la Ligue sous enveloppe cachetée. Ce dossier médical, accompagné de la fiche
comportant les divers visas (ci-contre), revêtue des toutes les signatures nécessaires (du
Tireur au CTR), devra être transmis au Médecin de la Ligue avant la fin de l’année
civile en cours, impérativement, pour avis puis transmission au Président de Ligue.
Je soussigné Maître ........................................., entraîneur du Tireur désigné, au vu de ses
qualités techniques, sollicite un accord pour son double surclassement.
Date : .......................
Signature :
Dès que le dossier est complet, le Président de la Ligue adresse son accord au
Président du Club, et appose au recto de la Licence du Tireur le tampon attestant
du double surclassement, ainsi que le certificat médical de double surclassement au
dos de la Licence.
Je soussigné M ........................................., Président de la Commission Sportive de la
Ligue d’Escrime de l’Académie de Lyon, au vu des résultats du Tireur désigné, demande
pour celui-ci une autorisation de double surclassement.
Date : .......................
Signature :
Tout renseignement incorrect ou omis par le Tireur, l’Entraîneur ou les Dirigeants
du Club dégagerait la responsabilité du Comité Directeur de la Ligue d’Escrime de
l’Académie de Lyon, mais engagerait celle de la ou des personnes ayant fourni de
faux renseignements.
Faire une photocopie de cette page dûment remplie avant de rendre l’attestation ci-dessous certifiée au Tireur.
Certificat à coller ou agrafer au dos de la licence :
CERTIFICAT DE DOUBLE SURCLASSEMENT
Je soussigné certifie avoir examiné le Tireur :
M............................................................... date........................
et n’avoir décelé aucune contre-indication apparente
à la pratique de l’Escrime en double surclassement.
AUTORISATION DE L’ENTRAINEUR :
AVIS DU PRESIDENT DE LA COMMISSION SPORTIVE :
AVIS DU CONSEILLER TECHNIQUE REGIONAL :
Je soussigné Maître ........................................., C.T.R. de la Ligue d’Escrime de
l’Académie de Lyon, au vu du potentiel technique du Tireur désigné, demande son
double surclassement.
Date : .......................
Signature :
AVIS DU MEDECIN DE LIGUE :
Je soussigné Dr ........................................., Médecin de la Ligue d’Escrime de
l’Académie de Lyon, certifie avoir pris connaissance du dossier médical présenté par le
Tireur désigné, et le déclare : APTE / INAPTE au double surclassement.
Date : .......................
Signature :
AVIS DU PRESIDENT DE LIGUE :
TAMPON ET SIGNATURE DU MEDECIN.
Je soussigné M ........................................., Président de la Ligue d’Escrime de
l’Académie de Lyon, au vu de la demande formulée par le Tireur désigné et des divers
avis ci-dessus, déclare : RECEVABLE / IRRECEVABLE son double surclassement.
Date : .......................
Signature :
FICHE MEDICALE D’APTITUDE AU DOUBLE SURCLASSEMENT
PRENOM :
Né(e) le :
Sexe :
NOM :
N° licence :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
FICHE MEDICALE D’EXAMEN CLINIQUE
EPREUVE D’EFFORT SUR ERGOMETRE :
ANTECEDENTS MEDICAUX :
- Familiaux cardiaques :
- Médicaux :
- Chirurgicaux :
- Traumatiques :
VACCINATIONS :
VISION :
EXAMEN ET CONSTATATIONS CLINIQUES
Poids en Kg (P) :
T/P en d. s. :
Taille en cm (T) :
Maturation :
Périmètre Thoracique Inspiratoire
Robustesse :
Périmètre Thoracique Expiratoire
% graisse :
Périmètre Abdominal
Musculature :
Capacité Vitale en Litre
Souplesse :
FC repos :
FC effort :
FC récupération :
TA effort :
RUFFIER DICKSON :
(FC repos + FC effort + FC récupération – 200)/10
EXAMEN OSTEO-ARTICULAIRE :
- Colonne :
- Membres supérieurs :
- Membres inférieurs :
- Ostéochondrose éventuelle :
ECG repos :
APPAREIL NEURO-PSYCHIQUE :
- Examen neurologique :
- Comportement psychique :
RADIOGRAPHIES DORSO-LOMBAIRES face et profil (obligatoires) :
DIVERS :
CMED2SUR
YG/FBG/08/07/08
METHODE DE MESURE :
directe – indirecte
PUISSANCE DE TRAVAIL à 170 puls/mn :
…….. W
…………. W/Kg
PUISSANCE MAXIMALE AEROBIE (PMA) :
…….. W
…………. W/Kg
Ou VITESSE MAXIMALE AEROBIE (VMA) :
…….. km/h
…………. Ml/mn/kg
CONSOMMATION MAXIMALE d’O2 (VO2 max) : …….. l/mn
FREQUENCE CARDIAQUE MAXIMALE :
…….. puls/mn
TA A L’EFFORT :
RECUPERATION :
à 2 mn : FC : ….. TA : …..
à 4 mn : FC : ….. TA : …..
TOLERANCE :
ECG D’EFFORT :
ADAPTATIONS A L’EXERCICE :
APPRECIATION DES POSSIBILITES AEROBIES :
APPRECIATION GENERALE, RECOMMANDATIONS :
APPAREIL RESPIRATOIRE :
- Auscultation pulmonaire :
- Perméabilité nasale :
APPAREIL CARDIO-VASCULAIRE :
- Auscultation :
- Pouls périphériques :
- Tension Artérielle :
Note au Médecin examinateur spécialiste de Médecine du Sport :
Le double surclassement d’un tireur d’escrime entraîne des contraintes à la fois
pulmonaires et cardiaques du fait des changements de rythme fréquents et
importants, du timing des compétitions différent de celui de sa catégorie propre
(allongement du temps). Pour cela, nous vous demandons de bien vouloir apprécier
par un ECG D’EFFORT ses capacités cardiaques. La fiche globale devra bien
évidemment comporter votre appréciation, et surtout être datée, signée et
tamponnée. Le tireur, à la fin de ces examens, devra la transmettre au médecin de
Ligue, à l’intérieur de l’enveloppe destinée à cet usage.
EN CONCLUSION DE CET EXAMEN, D’APRES LES CONSTATATIONS QUE J’AI
FAITES, JE, SOUSSIGNE, CERTIFIE N’AVOIR PAS CONSTATE DE SIGNES
APPARENTS CONTRE-INDIQUANT LA PRATIQUE DE L’ESCRIME EN DOUBLE
SURCLASSEMENT.
TAMPON DU MEDECIN OU DU SERVICE :
Date : ………
SIGNATURE :