Fédération Française de Hockey sur Glace

Demande de licence – Saison 2016/2017
(*En cas de première demande :
Joindre une copie de votre carte d’identité ou de votre livret de famille)
1
N° de licence :
Réservé au Secrétariat
Fédération Française de Hockey sur Glace
Règlement : ………… €
Enregistré le :
NOM (en majuscules) :
Prénom :
à : …………………..……
Né(e) le :
Sexe :
Masculin
Nationalité : ……………………
Féminin
Adresse :
…………………………………………………………………………
CP : …………
Ville : ………………………………………….
Email :
………………………………………@.................................................
Photo
obligatoire
 Domicile : …………………………..Bureau :………………..………….Portable :……………………………….
Licence demandée : (cochez la case correspondant à votre demande)
 Compétition
 Loisir
 Initiation (- de 8 ans)
 Dirigeant non pratiquant
Je soussigné, Docteur……………………………………………..…….
(N° ADELI : ………………………)
certifie avoir examiné…………….…………………………………..…
Le certificat médical est à et n’avoir constaté ce jour, aucun signe apparent semblant contre-indiquer
compléter pour tous les types de la pratique du Hockey sur Glace, ou de la ringuette, en compétition dans sa
licences (sauf «dirigeant non catégorie d’âge.
CERTIFICAT MEDICAL
pratiquant »)
Cachet
CERTIFICAT MEDICAL
pour surclassement
Fait à…………………le…………..…..…
Signature
Je soussigné, Docteur…………………………………..……………….
autorise le surclassement dans la catégorie d’âge immédiatement
supérieure (hockey sur glace uniquement)
Voir conditions d’obtention d’un
surclassement dans le règlement des
licences article II-16 annexes 4 et 5
Pour le licencié mineur : son représentant légal
Nom – Prénom :……………………………….
Signature
Cachet
Fait à…………………le…………..…..…
Signature
Le licencié (majeur)
Signature