DownPak: chaleur et good vibrations pour des

MODE D’EMPLOI 17
19 NOVEMBRE 2010 - DENTAL TRIBUNE - N°16
DownPak : chaleur et good vibrations
pour des obturations 3D
Le succès d’un traitement endodontique nécessite un diagnostic précis, un nettoyage approprié, une mise en forme
et une désinfection canalaires, le tout suivi d’une obturation en trois dimensions. Bien que de nombreuses techniques aient été
introduites au fil du temps, nous décrivons ici une technique qui utilise un fouloir chaud, dont l’efficacité est renforcée par des
vibrations, en un seul appareil sans fil, le DownPak (Hu-Friedy).
Le but recherché
Une obturation totale garantit une étanchéité complète des canaux pour éviter
les fuites coronaires ou vers les tissus périradiculaires. Comme il n’y a toujours
pas de matériau d’obturation idéal, la
Gutta Percha demeure le principal produit d’obturation en usage aujourd’hui. Il
est important d’obtenir une masse homogène de matériau d’obturation de
sorte que, lorsque plastifié, il sera bien
conforme aux parois canalaires internes. Lorsqu’elle est chauffée, la gutta
change sa forme cristalline d’une phase
bêta, relativement solide, à une phase
alpha où elle devient plus plastique et
plus collante adhérant ainsi parfaitement aux parois canalaires.
L’historique
Plusieurs techniques ont été utilisées
pour la mise en place de la gutta percha :
le compactage latéral à froid et à chaud,
le compactage vertical à chaud, les systèmes injectables, les tuteurs et le compactage thermomécanique. Toutes ces
techniques nécessitent des degrés divers de connaissances cliniques et certaines techniques sont plus appropriées
selon le système canalaire à obturer. Par
exemple : pour une dent avec une racine bifurquée à sa moitié apicale, le
compactage latéral à froid ne peut remplir adéquatement l’espace canalaire.
Cependant, le compactage vertical ou
l’injection de gutta chaud seraient plus
adéquats pour sceller ces anomalies
anatomiques.
L’espoir
Depuis les 18 dernières années, le nettoyage et la mise en forme canalaire ont
été réalisés avec des limes manuelles et
des limes en rotation continue. Malheureusement, en coupe transversale, ces
techniques ne font que créer un espace
rond. Un dispositif innovant et remarquable est apparu il y a seulement deux
mois. Il s’est montré beaucoup plus sûr et
plus efficace que tout autre système pour
le nettoyage, la mise en forme et la désinfection : l’instrument SAF (Self Adjusting File) (figure 1). Contrairement aux
limes NiTi, les limes SAF sont utilisées
avec un contre-angle spécial qui produit
une oscillation verticale (amplitude de
0,4 mm), à 5 000 mouvements/minute.
La partie active de la ligne SAF est un réseau en treillage creux de NiTi abrasif,
avec une irrigation intracanalaire directe
au travers des composants internes de
l’instrument. En cours d’utilisation, ce
réseau se comprime en un instrument
de la taille d’une lime manuelle n° 20,
puis se dilate radicalement pendant le
retrait, s’adaptant à la forme interne du
canal naturel, qui est rarement rond, en
coupe transversale (figure 2). Bien que
ce soit le seul appareil endodontique qui
ait été démontré simultanément, nettoyer, mettre en forme et désinfecter le
canal en trois dimensions tout en alésant, d’une manière conservatrice, la
dentine. Résultat : les canaux homothétiques sont nettoyés, désinfectés et mis
en forme, y compris la multitude de canalicules, de parois irrégulières et de
courbes qui peuvent être obturées en
trois dimensions. La notion d’obturer
l’ensemble de ces irrégularités du canal
naturel est nouvelle en endodontie, ce
qui crée de nouveaux défis pour l’obturation tridimensionnelle.
Fig. 1 : la lime SAF
Le constat
Les études in vitro ont démontré que le
compactage latéral à froid est environ
25 % moins dense que le compactage
latéral à chaud. L’espace canalaire et significativement plus rempli de gutta
percha et de ciment quand il est traité
par un compactage vertical à chaud au
lieu d’un compactage latéral à froid.
Le compactage vertical à chaud de la
gutta et les obturations sur tuteurs sont
de belles façons d’introduire le produit
dans le canal. Néanmoins, la plupart
des programmes universitaires endodontiques enseignent toujours une obturation utilisant la technique de compactage latéral à froid.
Les solutions
Afin de minimiser le problème des vides
laissés par le compactage latéral à froid,
le docteur Howard Martin a développé,
en 1986, un appareil doté d’un condenseur chauffé électroniquement à utiliser
pour la condensation à chaud et la
condensation latérale de la gutta percha.
On a constaté que cet appareil, l’EndOtec, accroissait considérablement le
compactage de la gutta percha. Une autre étude a révélé que la densité de l’obturation était augmentée de près de 15 %
lors de l’utilisation de l’EndOtec ; la chaleur, électroniquement induite sur une
pointe ou un fouloir est un moyen efficace de réchauffer la gutta percha pour
réaliser une obturation plus dense. Par la
suite, le Touch N ’Heat et le System B
vont développer ce concept et ont réussi
à créer une obturation plus homogène
de la gutta percha.
Un autre dispositif, utilisé dans toute l’Europe pendant de nombreuses années
pour améliorer le compactage latéral du
gutta percha, est l’EndoTwinn, semblable à l’EndOtec. C’est une pièce-à-main
caloporteuse avec une pointe ou un fouloir chauffés. Pour augmenter l’efficacité
des embouts chauffés de l’EndoTwinn,
des vibrations sonores ont également été
intégrées. Plusieurs études ont rapporté
qu’en combinant l’efficacité de chauffage
du matériau d’obturation avec l’énergie
simultanée des vibrations, le pourcentage
moyen de gutta percha canalaire pourrait être sensiblement augmenté.
Les perfectionnements de l’EndoTwinn
ont conduit à l’introduction du DownPak
(figure 3), début 2007. En comparaison,
le DownPak permet au clinicien d’utiliser des réglages de température variables et la possibilité de désactiver la fonctionnalité de vibrations, si désiré. Les
réglages de température variables deviennent utiles lorsque des matériaux
d’obturation différents sont utilisés,
comme le Resilon qui se ramollit à une
température inférieure à la gutta-percha.
Le DownPak est sans fil, léger, sa tenue
manuelle bien équilibrée et ergono-
Fig. 2 : coupe transversale d'un canal
La flèche montre l'espace créé
avec une lime NiTi (bleu) par rapport
au canal d'origine (rouge).
Fig. 3 : le DownPak
mique, tous les commutateurs et réglages sont accessibles sur la poignée.
Le film d’un traitement
• Figure 4 : la radiographie préopératoire montre des récidives carieuses.
• Figure 5 : les obturations déposées,
les caries nettoyées avec l’exposition
pulpaire
• Figure 6 : condensation de la gutta
au DownPak qui montre cinq canaux
• Figure 7 : photographie de la chambre
pulpaire, après obturation
• Figure 8 : radiographie postopératoire
La séquence clinique
• Choisir un insert approprié de sorte
qu’il atteigne une profondeur intracanalaire de 3 à 5 mm du terminus apical,
à frottement doux mais sans blocage.
Un stop de silicone peut être fixé sur la
pointe comme point de référence pour
cette mesure.
• Les parois canalaires sont enduites de
ciment et un maître-cône de gutta (ou
Resilon) est placé dans le canal à la longueur de travail. L’excédent coronaire
de gutta est enlevé avec la pointe chauffée du DownPak juste au niveau de l’orifice caméral.
• Avec un effort soutenu, l’insert est introduit dans le canal ; avec les modes
de chaleur vibrations activés, il est inséré vers le bas de l’espace canalaire,
au point prédéterminé, c’est-à-dire
3 à 5 mm du terminus apical.
• Après deux à trois rotations rapides
de la pointe à 180°, et chauffage pendant 1 seconde, l’insert est retiré, ainsi
que tous les excès de gutta. Tous les
vides coronaires restant peuvent être
obturés avec des cônes accessoires, en
appliquant le compactage vertical décrit ci-dessus.
Conclusion
Fig 4 : ladiographie préopératoire,
montre des récidives carieuses.
La polyvalence du système d’obturation
DownPak et l’efficacité prouvée par ses
prédécesseurs rend cette technique
d’obturation unique car capable d’obtenir une obturation tridimensionnelle
dense, même dans les systèmes canalaires les plus complexes.
DT
Fig. 5 : les obturations ont été déposées, les caries nettoyées avec exposition pulpaire.
Fig 6. : condensation de la gutta
au DownPak qui montre cinq canaux.
Fig. 8 : radiographie post-opératoire
Fig 7. Photographie de la chambre
pulpaire, après obturation