vascularites à ANCA

Démarche diagnostique dans les
vascularites
Importance du lien clinico-biologique
David Launay
Service de Médecine Interne
Centre National de Reference « Maladies
autoimmunes et systémiques rares »
OBSERVATION
• homme de 55 ans
• antécédent de psoriasis
• Hospitalisée pour bilan d’un purpura nécrotique
évoluant depuis 10 jours
• rhinite croûteuse avec epistaxis depuis 6 mois
• température : 38,7°C
• Pouls : 130
• TA : 120/75 mmHg
OBSERVATION
• Biologie :
– NF : leucocytes : 12 300/mm3
82 % de neutrophiles
10 % d’éosinophiles
Hb : 10,3 g/l
Plaquettes : 425 000
– Créatinine : 14 mg/l, urée : 0,55 g/l
– VS : 55 ; CRP : 43 mg/l ; Fibrinogène : 5,2 g/l
– Bandelette urinaire : protéinurie : ++; hématurie : ++++
OBSERVATION
• Deux heures après son admission :
– baisse brutale de l’acuité visuelle à 1/10 OD
 OACR droite
– paralysie du SPE gauche
Urgence diagnostique et thérapeutique
• Le diagnostic et le traitement doivent être faits dans les 6
heures sinon : risque de cécité définitive/séquelle motrice
• Quel a été le premier interlocuteur appelé ?
6 heures
Urgence diagnostique et thérapeutique
• Le diagnostic et le traitement doivent être faits dans les 6
heures sinon : risque de cécité définitive/séquelle motrice
• Quel a été le premier interlocuteur appelé ?
BIOLOGISTE
ANCA en U
Urgence diagnostique et thérapeutique
• Le diagnostic et le traitement doivent être faits dans les 6
heures sinon : risque de cécité définitive/séquelle motrice
• Quel a été le premier interlocuteur appelé ?
BIOLOGISTE
ANCA en U
Fiables et
interprétés
Urgence diagnostique et thérapeutique
• ANCA en urgence  ANCA de type cANCA/anti PR3
• hémocultures, serologies et PCR virales
• ETO : normale
début < 6 heures des embols de
methylprednisolone/échanges plasmatiques et
recupération à terme de la vision/pas de séquelles
motrices
diagnostic ultérieur confirmé de maladie de Wegener
Plan
1.
2.
3.
4.
Definition d’une vascularite
Caractéristiques communes à toutes les vascularites
Différences : nosologie
Démarche diagnostique intégrée devant une vascularite
– Signes d’appels
– Démarche diagnostique : diagnostic
positif/nosologique/diagnostic différentiel
• Clinique/biologie
• Histologie/radiologie
– Lien clinico-biologique : Interprétation des résultats
5. Conclusion
Vascularites
• groupe d'affections hétérogènes dans leurs présentations,
leurs causes, leurs pronostics et leurs traitements
Vascularites
• groupe d'affections hétérogènes dans leurs présentations,
leurs causes, leurs pronostics et leurs traitements
• TOUTES caractérisées par une inflammation de la paroi des
vaisseaux sanguins artériels et/ou capillaires et/ou veineux
Vascularites
• groupe d'affections hétérogènes dans leurs présentations,
leurs causes, leurs pronostics et leurs traitements
• TOUTES caractérisées par une inflammation de la paroi des
vaisseaux sanguins artériels et/ou capillaires et/ou veineux
• entraînant des sténoses ou des occlusions multifocales par
thrombose ou prolifération intimale
Vascularites
• groupe d'affections hétérogènes dans leurs présentations,
leurs causes, leurs pronostics et leurs traitements
• TOUTES caractérisées par une inflammation de la paroi des
vaisseaux sanguins artériels et/ou capillaires et/ou veineux
• entraînant des sténoses ou des occlusions multifocales par
thrombose ou prolifération intimale
caractéristiques communes et différences
entre les vascularites
Caractéristiques communes
• signes cliniques & biologiques communs : un « syndrome
de vascularite »
• risque d’atteinte viscérale engageant le pronostic
fonctionnel et/ou vital
• URGENCE diagnostique et thérapeutique
• difficulté fréquente de diagnostic positif et différentiel
• intégration clinique/biologie/histologie/radiologie
• diagnostic nosologique CAPITAL
• traitement adapté à chaque type de vascularite
Différences
• vascularites primitives ou secondaires
– primitives :
• MH/Takayasu
• PAN
• Kawazaki
• WG/CSS/MPA : vascularites à ANCA
• Purpura rhumatoïde et vascularites à IgA
• Cryoglobulinémie
Différences
• vascularites primitives ou secondaires
– primitives :
• MH/Takayasu
• PAN
• Kawazaki
• WG/CSS/MPA : vascularites à ANCA
• Purpura rhumatoïde et vascularites à IgA
• Cryoglobulinémie
Différences
• vascularites primitives ou secondaires
– primitives
– secondaires :
• infections virales
• infections bactériennes
• médicaments
• maladie systémique : PR/LED/SAPL
• cancers
Différences
• vascularites primitives ou secondaires
– primitives
– secondaires :
• infections virales
• infections bactériennes
• médicaments
• maladie systémique : PR/LED/SAPL
• cancers
Différences
• vascularites primitives ou secondaires
– primitives
– secondaires
• anatomopathologie :
– type de vaisseau atteint
– Nature de l’ infiltrat inflammatoire
– Présence de granulomes et de nécrose
Différences
• vascularites primitives ou secondaires
– primitives
– secondaires
• anatomopathologie
• type d’organe préférentiellement atteint
Différences
• vascularites primitives ou secondaires
– primitives
– secondaires
• anatomopathologie
• type d’organe préférentiellement atteint
• mécanismes physiopathologiques de l’atteinte vasculaire
 classification nosologique de la
vascularite
Mécanismes physiopathologiques
1. Formation de complexes immuns :
– PAN associée au VHB
– Purpura rhumatoïde
– vascularite sur cryoglobulinémie
2. ANCA
– WG
– MPA
– CSS
3. LcT et formation de granulomes
– Horton/Takayasu
– WG
– CSS
Quand évoquer le diagnostic ?
Association de 1 ou plusieurs signes
• Altération inexpliquée de l'état général
• Fièvre/Syndrome inflammatoire inexpliqué
Quand évoquer le diagnostic ?
Association de 1 ou plusieurs signes
• Altération inexpliquée de l'état général
• Fièvre/Syndrome inflammatoire inexpliqué
• Purpura vasculaire (infiltré) à nécrose cutanée/gangrène
ou ulcère digital
• Arthralgies/arthrite inexpliquées d'horaire inflammatoire
• Myalgies/multinévrite
Quand évoquer le diagnostic ?
Association de 1 ou plusieurs signes
• Altération inexpliquée de l'état général
• Fièvre/Syndrome inflammatoire inexpliqué
• Purpura vasculaire (infiltré) à nécrose cutanée/gangrène
ou ulcère digital
• Arthralgies/arthrite inexpliquées d'horaire inflammatoire
• Myalgies/multinévrite
• glomérulonéphrite rapidement progressive
• hémorragie alvéolaire/nodules pulmonaires
• Syndrome pneumorénal
Quand évoquer le diagnostic ?
Association de 1 ou plusieurs signes
• Altération inexpliquée de l'état général
• Fièvre/Syndrome inflammatoire inexpliqué
• Purpura vasculaire (infiltré) à nécrose cutanée/gangrène
ou ulcère digital
• Arthralgies/arthrite inexpliquées d'horaire inflammatoire
• Myalgies/multinévrite
• glomérulonéphrite rapidement progressive
• hémorragie alvéolaire/nodules pulmonaires
• Syndrome pneumorénal
• infarctus vasculaire dans de multiples sites
Quand évoquer le diagnostic ?
Association de 1 ou plusieurs signes
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Altération inexpliquée de l'état général
Fièvre/Syndrome inflammatoire inexpliqué
Arthralgies/arthrite inexpliquées d'horaire inflammatoire
Purpura vasculaire (infiltré) à nécrose cutanée/gangrène
ou ulcère digital
Myalgies/multinévrite
glomérulonéphrite rapidement progressive
hémorragie alvéolaire/nodules pulmonaires
Syndrome pneumorénal
infarctus vasculaire dans de multiples sites
Démarche diagnostique des vascularites
1.
2.
3.
4.
5.
Faire le diagnostic positif
Eliminer le diagnostic différentiel
Faire le diagnostic nosologique
Etablir un pronostic
Assurer le suivi
 diagnostic positif et nosologique le plus rapide et sur
possible
 mise en route du traitement la plus rapide possible
Diagnostic positif/nosologique des vascularites
•
•
•
•
•
Le diagnostic est suspecté cliniquement
idéalement confirmé histologiquement
aidé par la biologie et la radiologie
Les ANCA de type MPO/PR3 peuvent être suffisants en
l’absence de confirmation histologique
Il existe des critères de classification des vascularites
ACR ≠ critères diagnostiques
Démarche diagnostique des vascularites
Examen
histologique
U
R
G
E
N
C
E
Examen
clinique
Diagnostic
positif
différentiel
nosologique
Examens
radiologiques
Examens
biologiques
I
N
T
E
G
R
A
T
I
O
N
Examens biologiques
• Syndrome vascularite
– NFS, CRP, fibrinogène, EPP
– atteinte rénale : bette urinaire, pie des 24h, sédiment urinaire
Examens biologiques
• Syndrome vascularite
– NFS, CRP, fibrinogène, EPP
– atteinte rénale : bette urinaire, pie des 24h, sédiment urinaire
• Diagnostic positif et nosologique : ANCA/cryoglobulinémie
(CH50)/cryofibrinogène
Examens biologiques
• Syndrome vascularite
– NFS, CRP, fibrinogène, EPP
– atteinte rénale : bette urinaire, pie des 24h, sédiment urinaire
• Diagnostic positif et nosologique : ANCA/cryoglobulinémie
(CH50)/cryofibrinogène
• Diagnostic nosologique :
– éosinophilie
– FR
– APL
– IgA
– Serologies virales : hépatite B, C, VIH, parvovirus B19,
CMV, EBV
Examens biologiques
• Syndrome vascularite
– NFS, CRP, fibrinogène, EPP
– atteinte rénale : bette urinaire, pie des 24h, sédiment urinaire
• Diagnostic positif et nosologique : ANCA/cryoglobulinémie
(CH50)/cryofibrinogène
• Diagnostic nosologique :
– éosinophilie
– FR
– APL
– IgA
– Serologies virales : hépatite B, C, VIH, parvovirus B19,
CMV, EBV
• Diagnostic différentiel : hémocultures
• Suivi : CRP, rein et ANCA
Les examens biologiques qui font basculer le
diagnostic positif/nosologique/différentiel
•
•
•
•
ANCA
Cryoglobulinémie
bilan rénal
Serologies virales : hépatite B, C, VIH, parvovirus B19,
CMV, EBV
• hémocultures
IMPACT THERAPEUTIQUE FORT
Fiabilité/Interprétation/Dialogue
C
L
I
N
I
C
I
E
N
Examen
histologique
Examen
clinique
Diagnostic
positif
différentiel
nosologique
Examens
radiologiques
Examens
biologiques
B
I
O
L
O
G
I
S
T
E
Fiabilité/Interprétation/Dialogue
C
L
I
N
I
C
I
E
N
garant de la fiabilité
interpréter
évite le surdiagnostic
et le sousdiagnostic
ne pas noyer le biologiste
sous les demandes
« urgentes »
établir un lien de
confiance : qd c’est
urgent, c’est urgent !
donner au biologiste les
données cliniques
B
I
O
L
O
G
I
S
T
E
Biologiste
Clinicien
• Le clinicien se raccroche aux examens biologiques
• Mais, il faut que le clinicien sache interpréter un résultat
biologique et que le biologiste ait des connaissances
cliniques : ADEQUATION du résultat avec la clinique
• Par exemple :
– ANCA de type cANCA en IF n’est pas nécessairement
synonyme de présence d’anti MPO ou anti PR3
– ANCA de type MPO/PR3 existent dans d’autres
pathologies
– IF seul a un apport diagnostique bcp plus modeste que
IF+ELISA
– Se, Sp
– Rapport de vraisemblance : apport d’un test dans le
raisonnement médical
Delacour et al.
syndrome de vascularite
ANCA
Delacour et al.
syndrome de vascularite
ANCA
rapports de vraisemblance
Delacour et al.
ANCA et vascularite
ELISA 1
ELISA 2
ELISA 3
IFI
Vermeersch et al
Conclusion
• Démarche diagnostique d’une vascularite intègre
– clinique
– biologie
– radiologie
– histologie
• place centrale de la biologie : les paramètres biologiques
font partie du nom des pathologies
• Responsabilité du clinicien et du biologiste pour :
– demander des tests à bon escient
– assurer la fiabilité des résultats
– INTERPRETER en dialoguant
– éviter le SURdiagnostic et le SOUSdiagnostic
– connaitre les performances : Se, Sp, LR