Sexe: Masculin Féminin Age: ........ Ans Epaules

Entreprise ou centre : ...................................
Orthoprothésiste : .........................................
Nom du patient : ...........................................
Prénom du patient : .....................................
Date de retour souhaitée : ......./......./...........
Photos numériques jointes : ⃝ OUI ⃝ NON
Découpes selon vos tracés : ⃝ OUI ⃝ NON
Tampon de l’entreprise ou centre :
16
Sexe:
Masculin
Féminin
Epaules:
Tombantes
Profil de la tête:
Age: ........ Ans
Moyennes
En avant
LARGEURS
Normal
Droites
Thermoformage : Oui
En arrière
Epaisseur de P.E. : ...... Couleur : ........
PROFONDEURS
1
Non
PROFONDEURS
10
20
19
13’
11
2
21
5
3
COU SOUS MENTON
ISO
INC
LIN
A
BASE DU COU
4
7
18
N
6
13
12
FOURCHETTE
FOUCHETTE
16
14
8
SOUS-AXIL
SOUS AXIL
9
15
XYPHOÏDE
XYPHOÏDE
© Orthopédie Régnier
© Orthopédie Régnier
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