mémoire version finale corrigée

ACADEMIE DE PARIS
N°
Année 2008-2009
MEMOIRE
pour lʼobtention du DES
dʼAnesthésiologie-Réanimation Chirurgicale
Coordonnateur : Mr le Professeur C.M. SAMAMA
par
Caroline GONNET PINTON
Présenté et soutenu le 9 avril 2009
TITRE DU MEMOIRE
DOULEURS CHRONIQUES POST-THORACOTOMIE :
ENQUETE SUR LA PREVALENCE,
LES FACTEURS PREDICTIFS ET PROTECTEURS.
Travail effectué sous la direction du Professeur M. Fischler
1
REMERCIEMENTS
Tous mes remerciements à Monsieur Fischler, Mireille, Barbara, Sylvie, Michel
et Bruno pour leur aide précieuse et leurs conseils pour réaliser l’étude et rédiger ce
mémoire.
Je remercie également ma famille pour leur confiance, leur soutien et leur
patience pendant ces derniers mois destinés à écrire ce mémoire.
2
SOMMAIRE
1 INTRODUCTION (p 3)
2 MATERIEL ET METHODES (p 4 – 7)
2.1. Prise en charge de la douleur péri-opératoire (p 4)
2.2. Données recueillies (p 6)
2.2.1. Données démographiques et péri-opératoires
2.2.2. Données issues du questionnaire
2.3. Méthodes statistiques (p 7)
3 RESULTATS (p 8 – 10)
3.1. Description des patients (p 8)
3.2. Prévalence et description de la douleur (p 9)
3.3. Facteurs prédictifs et protecteurs (p 10)
4 DISCUSSION (p 11 – 27)
4.1. Physiopathologie de la douleur chronique post-thoracotomie (p 12)
4.1.1. La lésion du nerf intercostal
4.1.2. Sensibilisation du système nerveux et neuroplasticité
4.1.3. Prédisposition génétique
4.2. Traitements de la douleur chronique (p 16)
4.3. Résultats antérieurs (p 17)
4.3.1. Prévalence de la douleur chronique
4.3.2. Caractéristiques de la douleur chronique
4.3.3. Facteurs prédisposant
4.3.4 Facteurs protecteurs
4.4. Limites de l’étude (p 26)
4.5. Implications cliniques (p 27)
5 CONCLUSION (p 28)
ANNEXE (p 29 – 47)
Questionnaire (p 29)
Résultats de l’étude (p 34)
Références bibliographiques (p 42)
3
1. INTRODUCTION
La thoracotomie est une des interventions chirurgicales les plus douloureuses
et peut se compliquer à long terme de douleur chronique. La douleur chronique postthoracotomie est définie par l’International Association for the Study of Pain comme
une douleur récurrente ou persistante le long de l’incision de thoracotomie pendant
au moins deux mois après la procédure chirurgicale, la douleur n’étant pas liée à une
infection ou à la récidive de la tumeur [1]. La première référence à ce syndrome
remonte à 1944, où un chirurgien de l’US Army remarqua l’existence d’une douleur
intercostale persistante chez des soldats plusieurs mois après une thoracotomie pour
traumatisme thoracique [2].
La prévalence varie de 11 à 80 % [3, 4] selon les études, en fonction de la
méthodologie, des critères de définition de la douleur chronique, du délai après la
chirurgie, de la technique chirurgicale utilisée, de la prise en charge anesthésique et
analgésique. De plus, l’évaluation des douleurs chroniques est souvent difficile du
fait de la symptomatologie moins franche et moins descriptible contrairement aux
douleurs aigues purement nociceptives.
L’intensité de la douleur est généralement modérée [5] mais elle n’est pas
dépourvue de conséquences dans la vie quotidienne des patients [6]. La présence
d’une douleur chronique était associée à une augmentation de 11% du risque de
décès chez les patients porteurs de cancers non à petites cellules [7].
Des facteurs de risque ont été cités dans la littérature : la douleur aigue postopératoire intense [8], le jeune âge [9], le sexe féminin [10], la voie d’abord postérolatérale [11] ou encore l’étendue de la procédure chirurgicale [9]. Il semblerait que
procurer une analgésie polymodale préemptive efficace [12] et appliquer de bonnes
pratiques chirurgicales [13] pourraient prévenir l’installation de ce syndrome.
Les équipes d’anesthésie et de chirurgie thoracique de l’hôpital Foch
privilégient une prise en charge multimodale de la douleur (incluant l’analgésie
péridurale thoracique préemptive) et une incision adaptée au type de chirurgie. Cette
étude a pour objectif d’évaluer la prévalence de la douleur chronique, un an après la
thoracotomie, ses caractéristiques et son retentissement. Il s'agit d'une étude
prospective, observationnelle et monocentrique.
4
2. MATERIEL ET METHODES
Cette étude a reçu l’approbation du Comité de Protection des Personnes de
l’Ile-de-France VIII.
Ont été inclus dans l’étude, les malades ayant subi une thoracotomie du 1er
octobre 2007 au 29 février 2008 à l’Hôpital Foch.
Ceux qui présentaient les caractéristiques suivantes : âgés de moins de 18
ans, ayant subi plusieurs thoracotomies, présentant une douleur chronique avant
l’opération, hospitalisés en réanimation les premiers jours post-opératoires
(évaluation de la douleur et de l’analgésie difficile) et ne comprenant pas bien le
Français, n’ont pas été inclus dans l’étude.
Les patients ont reçu par courrier un questionnaire (Annexe) 1 an après
l’intervention chirurgicale pour savoir s’ils présentaient une douleur chronique postthoracotomie et le cas échéant pour en préciser les caractéristiques. Ils ont ensuite
été contactés par téléphone pour confirmer qu’ils acceptaient de participer à l’étude
et les aider à répondre au questionnaire. Ils le remplissaient et le retournaient par
courrier. Enfin, le recueil des données rétrospectives de la période péri-opératoire
des patients ayant accepté de participer à l’étude a été réalisé à partir des dossiers
médicaux pour rechercher des facteurs prédictifs et protecteurs.
2.1. Prise en charge de la douleur péri-opératoire
Les patients de chirurgie thoracique à l’hôpital Foch sont pris en charge de
façon standardisée pour l’analgésie post-opératoire.
Lors de la consultation d’anesthésie, les patients sont informés des différentes
modalités possibles pour soulager la douleur après l’intervention chirurgicale. C’est
en fonction du type de chirurgie, des co-morbidités, traitements et souhait du patient
ainsi que du rapport bénéfice risque qu’une technique analgésique est alors choisie.
Le cathéter péridural thoracique est mis en place en T5 - T6 ou T6 - T7 dès
l’arrivée en salle d’opération. Une dose test de 3 - 4 ml de lidocaïne 2% adrénalinée
est ensuite administrée. Le patient est opéré sous anesthésie générale et sous
analgésie péridurale thoracique (titration par bolus de 3 - 5 ml de ropivacaïne 0,375
% et de 2 – 4 ml de sufentanil 5 µg/ml puis entretien par 5 ml/h de ropivacaïne 0,2 %
5
et sufentanil 0,5 µg/ml). En post-opératoire, la PCEA est classiquement réglée pour
avoir 5 ml/h de ropivacaïne 0,2 % et sufentanil 0,5 µg/ml et la possibilité de bolus de
3 ml avec une période réfractaire de 20 minutes. La vitesse et le volume du bolus
sont secondairement adaptés en fonction de la douleur et du retentissement
hémodynamique. En cas d’échec, le cathéter péridural est enlevé et une PCA
morphine
IV
est
débutée
après
titration
en
salle
de
surveillance
post-
interventionnelle. L’analgésie péridurale thoracique est régulièrement évaluée grâce
à des cahiers de surveillance sur lesquels on retrouve entre autre : la prescription, la
consommation de bolus, l’échelle numérique de la douleur (EN de 0 à 10,
0 = absence de douleur, 10 = douleur maximale) au repos, à la toux et la mobilisation
et la localisation de la douleur. Le cathéter péridural est généralement retiré après
l’ablation du dernier drain thoracique. L’analgésie péridurale thoracique est souvent
privilégiée pour un meilleur contrôle de la douleur post-opératoire mais aussi pour
une meilleure réhabilitation.
En
l’absence
d’analgésie
péridurale
thoracique,
d’autres
techniques
antalgiques sont adoptées : la PCA morphine (bolus 1,5 mg et période réfractaire de
7 min) surveillée de façon usuelle, seule ou associée à la rachianalgésie (500 µg de
morphine dans 5 ml administrés avant l’induction anesthésique) ou au bloc
intercostal (20 ml de ropivacaïne 0,75% réalisée par le chirurgien à la fermeture de
l’incision de thoracotomie) ou encore au cathéter para-vertébral. Ce dernier est mis
en place par le chirurgien en sous-pleural, dans la gouttière para-vertébrale à la fin
de l’intervention. Dans ce cathéter, est administré en débit continu de la ropivacaïne
0,5 % à 5 ml/h si le poids est inférieur à 60 kg, 6ml/h si le poids est compris entre 60
et 75 kg et 7 ml/h si le poids est supérieur à 75 kg. Il est généralement enlevé le 4ème
jour post-opératoire.
Les
co-antalgiques
(paracétamol,
néfopam,
anti-inflammatoires
non
stéroïdiens et morphine) sont également prescrits en l’absence de contre-indication
pour procurer une analgésie plurimodale. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens
sont particulièrement utiles pour les douleurs d’épaules situées au-dessus du niveau
du bloc sensitif de l’analgésie péridurale thoracique.
6
2.2. Données recueillies
2.2.1. Données démographiques et péri-opératoires
A partir des dossiers médicaux des patients, les données démographiques et
péri-opératoires ont été recueillies : âge, sexe, classe ASA, pathologie à l’origine de
la thoracotomie, date de l’intervention chirurgicale, nom du chirurgien, type
d’opération, voie d’abord, longueur de l’incision, nombre de drains thoraciques,
durées du drainage thoracique et de l’hospitalisation en chirurgie thoracique,
techniques antalgiques utilisées en post-opératoire et sa durée pour l’analgésie
péridurale.
En se référant aux cahiers de surveillance de l’analgésie péridurale, des
groupes d’efficacité ont été déterminés par les médecins du CLUD à partir de
l’échelle numérique de la douleur au repos, à la toux et à la mobilisation et de la
localisation de la douleur.
Groupe d’efficacité
Qualité de l’analgésie
1
2
3
4
Excellente
Bonne
Moyenne
Mauvaise
0
1-3
4-6
≥7
≤3
4-5
6-7
≥8
EN au repos
EN à la toux et à la mobilisation
En cas de discordance entre la douleur au repos et à la mobilisation, les médecins
déterminaient le groupe d’efficacité antalgique en privilégiant le score de douleur à la
mobilisation, considéré comme plus discriminant.
2.2.2. Données issues du questionnaire
Ce questionnaire (Annexe) est inspiré du carnet d’évaluation de la douleur de
l’institut UPSA et du score DN4 de douleur neuropathique [14]. L’ensemble des
questions posées permettait de connaître :
-
l’existence d’une douleur chronique suite à la thoracotomie,
-
sa localisation,
-
son intensité,
-
la présence de facteurs déclenchants et/ou aggravants,
-
ses caractéristiques (qualitatifs sensoriels ou affectifs avec importance de la
douleur ressentie),
7
-
son retentissement (sur l’humeur, le goût de vivre, la capacité à marcher, le
travail habituel, les relations avec les autres et le sommeil),
-
le score d’anxio-dépression ,
-
le score DN4,
-
le recours à des consultations médicales pour la douleur et
-
les traitements prescrits.
Le suivi cancérologique (si la chirurgie avait été réalisée pour un cancer bronchique
primitif ou des métastases pulmonaires) était également demandé, pour éviter un
éventuel facteur confondant de douleur chronique liée à la récidive cancéreuse.
Le questionnaire d’anxio-dépression comprend 7 items pour évaluer l’anxiété
et 7 autres pour la dépression. A chaque question posée, il y a 4 réponses possibles
notées de 0 à 3. La somme des réponses permet de faire un score de 0 à 21 pour
l’anxiété et pour la dépression. Un score de 8 à 10 est douteux et un score supérieur
ou égal à 11 correspond à un cas certain de dépression ou d’anxiété.
Le score DN4 permet de déterminer le caractère neuropathique de la douleur.
Il est composé de 10 questions. Un score supérieur ou égale à 4 réponses positives
indique que la douleur est de nature neuropathique.
2.3. Méthodes statistiques
L’objectif principal de cette étude était de déterminer la prévalence de la
douleur chronique un an après la thoracotomie, les objectifs secondaires de décrire
la douleur et de rechercher des facteurs prédictifs et protecteurs.
Les variables quantitatives ont été exprimées en moyenne ± écart type et les
variables qualitatives en n et pourcentage.
L’analyse univariée et multivariée de ces variables a été réalisée avec le
logiciel de statistiques JMP, comparant les patients douloureux chroniques avec les
non douloureux chroniques et les douloureux chroniques avec une douleur
neuropathique avec ceux ayant une douleur non neuropathique.
Le test Chi 2 a été utilisé pour les variables qualitatives, le test T indépendant pour
l’âge et une régression logistique pour les variables quantitatives. p< 0,05 étant
considéré comme significatif.
8
3. RESULTATS
Il y a eu 319 interventions de chirurgie thoracique, dont 145 résections de
parenchyme pulmonaire par thoracotomie, du 1er octobre 2007 au 29 février 2008.
Cinquante-sept patients répondaient aux critères de non-inclusion et il ne restait
donc plus que 88 patients pour l’étude.
Sur ces 88 patients, un patient a présenté un accident vasculaire cérébral
ischémique le lendemain de l’intervention avec un déficit de l’hémicorps homolatéral
à la chirurgie et le dossier médical d’un autre patient n’a pas pu être retrouvé. Ces
deux patients ont donc été exclus de l’étude. Parmi les 86 patients restants, 8 sont
décédés, 1 a refusé de participer à l’étude et 12 n’ont pas pu être contactés par
téléphone ou n’ont pas répondu au questionnaire (considérés comme perdus de
vue). Les 65 patients restants ont été contactés par téléphone et ont répondu au
questionnaire, soit un taux de réponse de 76 % (Figure 1).
3.1. Description des patients
Les caractéristiques démographiques et les données péri-opératoires de ces
65 patients sont résumées dans le tableau I. L’intervention chirurgicale était le plus
souvent une lobectomie pour un cancer bronchique primitif par thoracotomie postérolatérale.
Les autres pathologies motivant l’opération étaient des métastases pulmonaires, des
cures de pneumothorax, des tumeurs bénignes, des nodules infectieux et des
pneumopathies interstitielles.
Les gestes associés à la cage thoracique étaient la pariétectomie (n = 1), la résection
de côtes (n = 5) ou l’avivement pleural (n = 5).
Le traitement de la douleur post-opératoire des patients était pour la plupart
assuré par l’analgésie péridurale thoracique (Tableau II) et ce pendant 5,6 ± 2,5 jours
(moyenne ± écart type).
La qualité de l’analgésie péridurale était généralement excellente à bonne
(groupe un 41%, groupe deux 47%, groupe trois 10% et groupe quatre 2%).
9
3.2. Prévalence et description de la douleur
Trente et un patients (48%) présentaient une douleur chronique à un an de la
chirurgie (Figure 1). Seuls 2 patients ont eu une rechute de leur cancer dans l’année
suivant l’intervention sans avoir de douleur thoracique chronique. Il n’y a donc pas eu
de facteur confondant lié à la récidive.
La douleur intéressait la cicatrice chez 18 patients mais pouvait également
être localisée dans d’autres zones du thorax ou du dos, au niveau du métamère
concerné par l’incision, et l’épaule (Figure 2). Vingt et un patients (68%) avaient plus
d’une zone douloureuse. Seul un patient avait des séquelles au niveau de la cicatrice
du drain thoracique antérieur.
L’intensité de la douleur était généralement modérée : douleur habituelle 1,3 ±
1,3 et douleur maximale 3,4 ± 1,7 (EN moyenne ± écart type). Un patient donnait une
EN maximale à 8, quatre à 6 et deux à 5.
La douleur était permanente pour 19 patients.
Neuf patients n’ont pas retrouvé de facteurs déclenchants ou aggravants la
douleur. Les autres ont cité : l’appui sur la zone douloureuse (n = 8), l’exercice
physique (n = 4), la toux ou l’éternuement (n = 3), la respiration profonde (n = 2), le
fait de porter des objets lourds (n = 3), les faux mouvements de l’épaule (n = 3), les
vibrations causées par les moyens de transport (n= 3), les tâches ménagères (n =1)
et l’influence de la saison automnale et hivernale (n = 4).
Les qualificatifs les plus fréquemment cités étaient : tiraillement (n = 14), en
étau (n = 13), élancement (n = 10), pénétrant (n = 10) et énervant (n = 14).
L’intensité de ces qualificatifs n’était jamais extrêmement forte.
Huit patients avaient un score DN4 ≥ 4, soit 26% de douleur de type
neuropathique.
Le retentissement de la douleur était faible pour la plupart. Il prédominait dans
le travail habituel et le sommeil (Tableau III).
Deux patients étaient dépressifs et dix anxieux. Les deux dépressifs étaient
également anxieux. Ceux qui avaient des douleurs intenses, avaient un score
d’anxio-dépression inférieur à 8. Les patients anxieux citaient plus volontiers des
qualificatifs émotionnels pour caractériser leur douleur.
10
Quarante cinq pourcent des patients ont consulté un médecin pour leur
douleur, le plus souvent leur médecin traitant (n = 9) mais également un médecin de
la douleur (n = 2), un kinésithérapeute (n = 2) ou un pneumologue (n = 1). La
consultation a conduit à la prescription d’un traitement pour 11 patients sur 14. Le
paracétamol était le plus prescrit. Huit patients prenaient leur traitement
occasionnellement et trois quotidiennement.
Concernant les patients présentant une douleur de type neuropathique (n = 8), 1 n’a
pas consulté, 3 ont vu leur médecin traitant (prescription de paracétamol pour l’un
d’eux), 2 un médecin de la douleur (prescription de paracétamol et de prégabaline) et
2 un kinésithérapeute (séances d’ultrasons). Donc moins de la moitié ont eu un
traitement adapté.
3.3. Facteurs prédictifs et protecteurs
Etant donné les faibles effectifs dans les sous-groupes de certaines variables
qualitatives, les patients ont été regroupés :
- pour la pathologie motivant l’intervention : pathologie maligne ou bénigne,
- pour l’intervention (étendue de la résection) : segmentectomie et résection atypique
ou lobectomie ou bilobectomie et pneumectomie,
- pour l’analgésie : analgésie péridurale thoracique (PCEA) ou autres.
La comparaison entre les patients douloureux chroniques et les non
douloureux montrait des différences d’âge, de voie d’abord et de longueur d’incision
qui se sont avérées non significatives après analyse univariée (tableau IV et V).
Une analyse multivariée a été réalisée en ne prenant en compte que les facteurs qui
avaient un p < 0.5 avec l’analyse univariée. Toute chose égale par ailleurs, un seul
facteur approchait le seuil de signification de p = 0.05 : l’âge, qui diminue le risque de
douleurs chroniques d’environ 5% par année (tableau VI).
La comparaison des patients douloureux chroniques ayant une douleur
neuropathique avec ceux ayant une douleur non neuropathique a mis en évidence
un seul facteur significatif avec l’analyse univariée : l’âge (p = 0.03).
11
4. DISCUSSION
Cette étude a porté sur 86 patients avec un taux de réponse de 76% au
questionnaire. L’intervention la plus fréquente était une lobectomie pour un cancer
bronchique par thoracotomie postéro-latérale. Soixante-quinze pourcent des patients
ont eu une analgésie péridurale thoracique de bonne qualité débutée avant
l’intervention chirurgicale.
La prévalence de la douleur chronique un an après la thoracotomie était de
48%. La douleur était de nature neuropathique dans seulement 26% des cas.
La douleur chronique ne concernait pas seulement la cicatrice de
thoracotomie mais également d’autres zones du thorax et l’épaule. L’intensité de la
douleur était généralement modérée. Elle était permanente dans 61% des cas. Le
retentissement sur la vie quotidienne prédominait sur le travail habituel et le sommeil.
Moins de la moitié des patients souffrant de douleur chronique après thoracotomie
ont consulté. La prise en charge de ceux souffrant de douleur neuropathique n’était
pas toujours adaptée.
Les patients ne présentant pas de douleur chronique étaient volontiers plus
âgés, opérés par voie d’abord axillaire et avaient des cicatrices plus courtes.
Cependant, l’analyse univariée et multivariée des données péri-opératoires et
démographiques n’a permis de conclure qu’à un seul facteur protecteur significatif :
l’âge augmentant diminue le risque de développer des douleurs chroniques postthoracotomie de type neuropathique.
12
4.1. Physiopathologie de la douleur chronique post-thoracotomie
De nombreuses évidences suggèrent que la douleur chronique postthoracotomie est une combinaison de douleur neuropathique et myofasciale [6, 15,
16]. La part neuropathique étant plus fréquente dans la littérature, elle a été plus
étudiée que la douleur myofasciale. L’étiopathogénèse de ce syndrome n’est pas
encore totalement élucidée. Il semblerait que ce soit l’association de la lésion du nerf
intercostal, d’une atteinte du système nerveux et d’une prédisposition génétique.
Les voies de la douleur impliquées dans la douleur post-thoracotomie
demeurent mal comprises. Les nerfs intercostaux, phrénique et vague ont été
impliqués [17], ainsi que les fibres sympathiques de la plèvre [6]. Les influx afférents
venant des structures de la paroi thoracique et de la plupart de la plèvre sont
véhiculés via les nerfs intercostaux, ceux venant de la plèvre diaphragmatique via le
nerf phrénique et ceux venant du poumon et du médiastin incluant la plèvre
médiastinale via le nerf vague [18]. La stimulation du nerf intercostal provient de la
combinaison de l’incision chirurgicale, l’écartement des côtes, l’insertion de drains et
la fermeture par suture [19]. Celle du nerf phrénique semble être la source de
douleur d’épaule qui survient fréquemment après la chirurgie thoracique et qui n’est
pas bloquée par une analgésie péridurale efficace [20].
De nombreux facteurs contribuent au développement de la douleur
chronique : névrome intercostal post-traumatique, cicatrisation de fractures de côtes,
dislocation costo-chrondrale, épaule gelée, infection locale, pleurésie, récurrence
locale de la tumeur, facteurs psychologiques comme l’anxiété et la dépression [16,
21-23].
La douleur à type de brûlure, dysesthésie et allodynie est typique de la
douleur neuropathique qui est secondaire à la formation d’un névrome causé par la
lésion des nerfs sensitifs de la paroi thoracique. Ce névrome est généralement
secondaire à la lésion du nerf intercostal. L’incision de thoracotomie, l’écartement
des côtes et la fermeture favorisent le développement de douleur chronique à cause
de la possibilité de lésion du nerf intercostal par section, compression ischémique ou
étirement [24]. L’écartement excessif des côtes est également à l’origine de fractures
des côtes postérieures au niveau de la jonction costo-vertébrale et de dislocations
costo-chondrales antérieures [24].
13
La douleur chronique peut aussi provenir du muscle ou du fascia, entraînant
un syndrome douloureux myofascial. Ce syndrome est caractérisé par une douleur
musculaire soutenue, une raideur avec limitation de l’amplitude du mouvement et par
la présence de points déclenchants adjacents à l’incision ou dans la région
scapulaire [16, 24]. L’étirement de l’épaule peut conduire à l’épaule gelée après
thoracotomie, en particulier chez les plus âgés [24].
Infection et récurrence de la tumeur (invasion directe de la paroi thoracique,
des côtes ou de la plèvre, compression des nerfs intercostaux et des racines
nerveuses, atteinte du périoste avec fractures si implication osseuse) sont aussi des
causes communes de douleurs chroniques après thoracotomie [16, 24].
4.1.1. La lésion du nerf intercostal
La principale cause de douleur post thoracotomie a été attribuée à la lésion du
nerf intercostal pendant la chirurgie, du fait du caractère neuropathique
prépondérant. Benedetti et col ont démontré que la perte de conduction nerveuse
des nerfs intercostaux pendant la chirurgie et la perte des réflexes abdominaux après
l’intervention était associées à la douleur [19, 25]. Le rôle des écarteurs semble être
majeur [26]. Toutefois, cette théorie a été infirmée par Maguire et col qui n’ont pas
retrouvé de relation entre la lésion per-opératoire du nerf intercostal et le
développement d’une douleur chronique [27]. De plus, les patients chirurgicaux
présentant des signes de lésions nerveuses ne développent pas toujours des
douleurs chroniques [28].
4.1.2. Sensibilisation du système nerveux et neuroplasticité
Le rôle d’une atteinte du système nerveux est également évoqué avec les
concepts de sensibilisation et de neuroplasticité. Après des épisodes de stimulations
douloureuses répétées ou de haute intensité, secondaires au traumatisme chirurgical
et à l’inflammation résultante, les neurones du système nerveux périphérique et du
système nerveux central montrent leur capacité à changer leur réponse à un stimulus
donné par des modifications physiologiques et anatomiques. De tels changements
altèrent le traitement de l’information douloureuse et la perception de la douleur, et
contribuent au développement de la douleur chronique.
A la suite d’une lésion tissulaire, une cascade d’évènements survient,
susceptible d’activer et/ou de sensibiliser les nocicepteurs. Les médiateurs
14
inflammatoires libérés par les cellules inflammatoires et les cellules lésées
sensibilisent les nocicepteurs périphériques. Ils facilitent la transmission du potentiel
d’action en diminuant le seuil de dépolarisation de nombreux canaux ioniques et en
augmentant leur excitabilité via l’activation de voies de signalisations intra-cellulaires.
Cette sensibilisation périphérique augmente la magnitude de la réponse à des stimuli
ultérieurs, résultant en une hypersensibilité à la douleur. C’est l’hyperalgésie
primaire : le stimulus nécessaire pour activer les nocicepteurs du site inflammatoire
voit son intensité abaissée [12, 15, 16, 29]. Les nocicepteurs envoient le message
douloureux non seulement vers le système nerveux central mais aussi vers la
périphérie au niveau des terminaisons libres de la même fibre nerveuse. C’est le
réflexe d’axone. Cette activation antidromique entraîne la libération de substance P
par les terminaisons libres amyéliniques provoquant la dégranulation des
mastocytes, dont l’histamine, qui amplifie le processus vasculaire inflammatoire,
active et sensibilise les nocicepteurs. Un cercle vicieux s’installe, concernant à la fois
les territoires lésés et adjacents non lésés, à l’origine d’une hyperalgésie secondaire
en tâche d’huile.
La sensibilisation centrale est comme une forme de plasticité synaptique au
niveau de la moelle épinière qui amplifie le signal douloureux périphérique.
L’augmentation de la convergence d’influx périphériques vers les neurones de la
corne dorsale de la moelle épinière, secondaire à l’hyperexcitabilité neuronale
périphérique, entraîne une sensibilisation centrale. Au niveau cellulaire, on observe
une baisse du seuil de dépolarisation, une augmentation de la libération de
neurotransmetteurs excitateurs et une diminution de celle des neurotransmetteurs
inhibiteurs. Il en résulte une hyperexcitabilité des neurones de la corne dorsale et
des autres centres de la douleur du système nerveux central, qui deviennent hyperrépondeurs à des stimuli répétés. La substance P pourrait avoir un rôle important
dans ce processus. La sensibilisation des mécanismes excitateurs s’exprime par
l’augmentation de l’activité et de la taille des populations de neurones du foyer
douloureux concerné. L’information élaborée par la moelle épinière est ensuite
transmise au cerveau où elle est décodée sous la forme d’une hyperalgésie
(augmentation de la magnitude de réponse à la douleur). Un déficit en mécanismes
inhibiteurs pourra se traduire par le déclenchement d’une importante activité
neuronale par des stimuli anodins et être décodée au niveau du cerveau comme une
allodynie (perception douloureuse d’un stimulus indolore) par abaissement du seuil
15
douloureux des neurones de la corne postérieure. Des phénomènes de sommation
temporelle et spatiale (wind up) sont aussi à l’origine d’une sensibilisation qui se
traduit par l’augmentation de la réponse à des stimuli ultérieurs, résultant en une
hypersensibilité à la douleur et l’extension du champ de perception de la douleur [12,
15, 16, 29]. Les récepteurs du N-méthyl-D-Aspartate exercent aussi des
rétrocontrôles positifs sur les terminaisons nerveuses centrales présynaptiques :
suite à des stimuli douloureux, la substance P est libérée par les fibres nerveuses
afférentes primaires et active les récepteurs NMDA pour libérer des médiateurs
inflammatoires et des neurotransmetteurs excitateurs (glutamate, aspartate). On
attribue au récepteur NMDA un rôle central dans l’hyperalgésie d’origine centrale et
dans l’évolution de la douleur vers la chronicité [23, 30]. La glie neuro-axiale semble
également jouer un rôle important dans le développement et le maintien des états
douloureux exagérés. Une fois activée par des facteurs humoraux, elle libère des
médiateurs comme les cytokines pro-inflammatoires, les prostanoïdes, les acides
aminés excitateurs et autres neuromodulateurs qui sensibilisent le système nerveux
central [9].
4.1.3. Prédisposition génétique
Avec les progrès dans la compréhension des mécanismes de modulation de
la douleur, des études ont montré le rôle d’une prédisposition génétique à la douleur
chronique. La sensibilité à la nociception physiologique, la douleur clinique et la
réponse aux antalgiques diffèrent considérablement entre les individus [31]. Le
développement d’une douleur chronique dépend d’un stress environnemental,
comme la chirurgie, qui survient sur un terrain prédisposé déterminé par des variants
génétiques [32]. Chez les rongeurs, la susceptibilité à développer des douleurs
neuropathiques
possède
une
forte
composante
héritable
mais
les
gènes
responsables ne sont pas encore clairement identifiés [33-35]. Les variants des
gènes catéchol-O-méthyltransférase ou des gènes modulant les récepteurs des
catécholamines alpha et bêta affectent la réponse à une stimulation douloureuse et
prédisposent à la douleur chronique [36, 37] .
16
4.2. Traitements de la douleur chronique
Les traitements des douleurs chroniques sont multiples [23].
Les douleurs de type neuropathique sont généralement réfractaires aux
antalgiques usuels des 3 paliers de l’OMS et nécessitent des traitements spécifiques.
Les antidépresseurs et les antiépileptiques représentent des traitements de première
ligne. Une méta-analyse sur l’utilisation des antidépresseurs dans les douleurs
neuropathiques a conclu que les antidépresseurs tricycliques comme l’amitriptyline
étaient efficaces sur les douleurs modérées et à l’absence de données suffisantes
pour les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine [38]. L’utilisation des
antiépileptiques (gabapentine) est également adaptée aux douleurs modérées
[31,32].
D’autres traitements pharmacologiques sont parfois utilisés comme les antiinflammatoires non stéroïdiens, les morphiniques à faibles doses, les inhibiteurs
calciques ou les antagonistes des récepteurs NMDA [23].
Des traitements locaux peuvent également être proposés comme l’infiltration
de la cicatrice de thoracotomie avec des anesthésiques locaux, la réalisation de
blocs para-vertébraux, la cryoneurolyse, la sympathectomie, la neuromodulation par
radiofréquence au niveau des nerfs intercostaux ou des ganglions dorsaux de la
moelle épinière [23, 39].
D’autres approches thérapeutiques peuvent être associées, faisant appel aux
systèmes de contrôle de la douleur : rééducation et réhabilitation, stimulation
électrique transcutanée, psychothérapie, thérapie comportementale, hypnose,
acupuncture et massage.
17
4.3. Résultats antérieurs
4.3.1. Prévalence de la douleur chronique
La prévalence de la douleur chronique post-thoracotomie varie entre 11 et
80% selon les études, en fonction de la méthodologie, des critères de définition de la
douleur chronique, du délai après la chirurgie, de la technique chirurgicale utilisée,
de la prise en charge anesthésique et analgésique.
Etude
n
Prévalence
Intervention
Analgésie
Dajczman et col [5] R
56
55 % > 1 an
Thoracotomie latérale
?
Kalso et col [40] R
134
44 % à 30 mois
Thoracotomie
BIC 96% et APD 2%
Keller et col [4] R
238
11 % à 3 – 20 mois
Thoracotomie
APD morphine
Katz et col [8] R
30
52% à 18 mois
Thoracotomie latérale
PCA
Perttunen et col [3] P
83
80% à 3 mois
Thoracotomie
BIC 92 %, APD1%,
75% à 6 mois
BPV 1% et PCA 15 %
61% à 1 an
Gotoda et col [11] R
85
41% à 1 an
Thoracotomie
APD post
postéro-latérale
Ochroch et col [41] P
157
21% à 1 an
Thoracotomie
APD pré ou post
postéro-latérale et
« muscle sparing »
Senturk et col [42] P
69
62% à 6 mois,
Thoracotomie
(PCA 78%, APD post
APD pré ou APD post
ou PCA
62%, APD pré 45%)
Maguire et col [10] P
Pluijms et col [9] R
600
149
57% à 7 – 12 mois
Thoracotomie 80 %
52% à 1-2ans
Thoracoscopie 20 %
61% à 6 mois
Thoracotomie
52% à 1 an
postéro-latérale
?
APD pré
R = rétrospectif et P = prospectif
PCA = PCA morphine, BIC = bloc intercostal, BPV = bloc para-vertébral
APD = analgésie péridurale, pré = débutée avant l’intervention, post = débutée en fin d’intervention
Notre étude a retrouvé une prévalence de 48%, ce qui correspond à une valeur
souvent retrouvée.
La prévalence semble diminuer avec le temps [5, 11], la probabilité de douleur
chronique baissant de 17% chaque année s’écoulant après la chirurgie [10].
18
4.3.2. Caractéristiques de la douleur chronique
4.3.2.1. Localisation
La douleur se situe généralement au niveau de la cicatrice de thoracotomie
(50 à 90%) mais également dans d’autres zones du thorax et du dos [3, 6, 40], dans
l’épaule et le bras [40]. Elle intéresse plus d’une région dans environ 50% des cas
[6]. Cela est également mis en évidence dans notre étude.
4.3.2.2. Intensité
La douleur décrite par les patients est généralement légère à modérée. Elle
est souvent exprimée comme un inconfort. Mais elle peut être sévère dans 5 à 25 %
des cas [9, 13, 23, 43, 44]. Sur une échelle de 0 à 100 : 26% donnent un score
inférieur à 10, 63% de 10 à 20 et 11% supérieur à 50 [45]. Notre étude retrouve
également cette tendance. La sévérité de la douleur diminue heureusement avec le
temps [3, 11].
4.3.2.3. Facteurs déclenchants
La douleur peut être constante ou intermittente [24]. Elle est spontanée ou
provoquée par un stimulus particulier ou une activité. Des facteurs aggravant ou
provoquant la douleur ont été décrits : le toucher de la zone douloureuse, les
mouvements de l’épaule, le fait de porter des objets lourds, de s’allonger du côté
opéré, le stress émotionnel ou encore le changement de temps [3, 23, 46]. En plus
de ces facteurs, les patients de notre étude en ont cité d’autres, comme l’exercice
physique, la toux ou l’éternuement, la respiration profonde, les moyens de transport.
4.3.2.4. Description
La majorité des patients décrivent une douleur lancinante de type pleurale,
une dysesthésie continue qui brûle et qui fait mal, un engourdissement ou une
combinaison de ces sensations le long des dermatomes impliquant le nerf intercostal
de l’incision thoracique [6, 8, 11, 21, 43]. Le site invoqué peut également avoir des
sensations altérées [40, 44]. La caractère neuropathique est dominant dans plusieurs
études [5, 23, 47], jusqu’à 83% [10].
La douleur est caractérisée comme étant tranchante pour 63%, pénétrante pour
16%, comme un inconfort mal caractérisé ou à type de crampe pour 11% des
patients souffrant de douleur chronique après thoracotomie [45].
Notre étude ne retrouve que 26 % de douleur neuropathique même si la douleur
intéresse généralement les dermatomes de l’incision thoracique. Cela pourrait
19
s’expliquer par l’utilisation du score DN4, les autres études donnant des fréquences
de symptômes typiques des douleurs neuropathiques.
4.3.2.5. Retentissement
Si la douleur est décrite comme une légère sensation déplaisante, en
persistant sur une longue période de temps, elle peut handicaper le patient
physiquement ou psychologiquement et finir par être cliniquement importante. La
douleur interfère avec la vie quotidienne dans 25 à 65% des cas, généralement de
façon modérée [3, 5, 6, 46, 48], tout comme dans notre étude. Elle entraîne des
troubles du sommeil chez 25 à 30% des patients [3, 6] et affecte la capacité à faire
de l’exercice physique [41] voire à travailler. L’étude européenne sur la douleur
chronique a montré que 61% des patients sont incapables de travailler en dehors
chez eux, 19% ont perdu leur travail et 13% ont dû en changer, à cause de leur
douleur [49]. Pour un
petit nombre, la douleur est décrite comme une véritable
invalidité voire une incapacité [13]. Quarante-cinq pourcent des patients, atteints de
douleur chronique après thoracotomie, considèrent que la douleur est leur pire
problème médical [10]. Cette douleur peut être à l’origine de dépression et d’anxiété
secondaire [13, 49].
4.3.2.6. Prise en charge
Dans la majorité des cas, les patients ne recherchent pas d’avis médical.
Quelques uns considèrent la douleur suffisamment gênante pour nécessiter la
consultation d’un médecin [5, 23].
Quatre à quarante pourcent des patients consomment des traitement
antalgiques [6, 10, 40, 44, 46] et cela quotidiennement dans 10 à 20 % des cas [6,
45]. Les sujets jeunes ou ceux qui ont été opérés pour un cancer ont tendance à
consommer plus volontiers des antalgiques [10].
La prise en charge n’est pas toujours adéquate. Sur 3109 thoracotomies, 50%
des patients ont été évalués par des spécialistes, mais aucun n’a reçu de traitement
pour la douleur chronique [43]. L’enquête européenne sur la douleur chronique
montre qu’un tiers des patients ne sont pas traités et que 45% de ceux ayant
consulté ont un management inadéquat [49]. Les patients présentant des douleurs
de type neuropathique n’ont généralement pas les traitements adaptés [40].
Notre étude corrobore ces résultats.
20
4.3.3. Facteurs prédisposant
Plusieurs facteurs prédisposant à la douleur chronique ont pu être mis en
évidence.
4.3.3.1. Douleur post-opératoire
Une douleur intense en post-opératoire précoce est prédictive de la survenue
de douleur chronique après thoracotomie. L’intensité de la douleur au repos et au
mouvement était significativement plus importante chez ceux qui ont développé une
douleur chronique [8, 11, 42].
La présence d’une douleur avant l’opération a également été citée [41].
L’importante consommation de traitements antalgiques en post-opératoire semble
également être associée à plus de douleur chronique [3, 9].
Savoir si cette association indique l’étendue des changements de neuroplasticité
induits par l’opération ou le manque d’analgésie adéquat ou si elle est liée à d’autres
facteurs péri-opératoires reste à déterminer [16].
4.3.3.2. Jeune âge
Les sujets jeunes semblent être plus à risque de développer une douleur
chronique [9, 10]. Ils pourraient avoir une réponse neuroplastique plus vigoureuse et
les personnes plus âgées une réponse inflammatoire moins intense, une tolérance
plus grande à la douleur ou une moindre attente du contrôle de la douleur. La
consommation d’autres traitements pour leurs co-morbidités pourrait également
modifier la douleur. L’âge diminue le risque de douleur chronique de 2 % par année
[10]. Dans notre étude, nous avons retrouvé 5%.
Dans notre pratique, nous avons tendance à optimiser la prise en charge de la
douleur aigue chez les plus âgés, qui ont plus de co-morbidités, pour limiter le risque
de complications post-opératoires (cardiovasculaires, respiratoires, infectieuses et
thrombo-emboliques) précoces. Si les patients jeunes sont plus « résistants » vis-àvis de ces complications, ils sont plus à risque de développer des séquelles à
distance. On devrait donc insister sur la qualité de leur analgésie post-opératoire
pour tenter d’éviter le développement de douleur chronique à distance.
4.3.3.3. Sexe féminin
Les femmes pourraient développer plus fréquemment des conditions
douloureuses après thoracotomie [11, 19, 50]. L’évaluation des voies d’activation
cérébrale observée avec la tomographie par émission de positrons a montré une
plus grande activation du cortex pré-frontal controlatéral chez la femme. Cette
21
découverte suggère une possible raison neurophysiologique dans les différences
liées au sexe de la perception de la douleur [51]. L’expérience de la douleur pourrait
être plus intense chez la femme avec une moindre efficacité des antalgiques usuels
[41] et prédisposer au développement de douleurs chroniques [10].
4.3.3.4. Etat psychologique
La vulnérabilité psychologique contribuerait également au développement de
douleurs chroniques [15, 52].
4.3.3.5. Facteurs chirurgicaux
L’absence de description détaillée de la technique chirurgicale dans de
nombreuses études génère des difficultés à identifier la cause de douleur chronique
post-thoracotomie [10, 13, 16]. La thoracotomie comprend 2 parties : l’incision de la
peau et des muscles et celle de la cage thoracique au niveau des côtes. Les muscles
grand dentelé et grand dorsal peuvent être coupés (« muscle cutting ») ou rétractés
(« muscle sparing »). Il y a plusieurs façons d’entrer dans l’espace pleural : en
divisant
le
muscle
intercostal
au
bord
de
la
côte
supérieure
avec
l’électrocoagulation, en réfléchissant le périoste au bord de la côte supérieure et en
entrant à travers le lit du périoste sans résection de côte, en réséquant le périoste de
la côte supérieure ou encore par une approche intercostal avec résection du court
segment de côte postérieurement.
La thoracotomie postéro-latérale a été le standard pendant des années
jusqu’à ce que Browne décrive une voie d’abord via une incision limitée en 1948. Il
semblerait que la voie d’abord postéro-latérale soit la plus douloureuse et qu’elle
comporte un risque plus important de douleur chronique [11, 24].
Plus la procédure chirurgicale est étendue, plus il y a un risque de séquelles
chroniques en raison de la stimulation viscérale plus importante et de la sensibilisation
centrale induite [9].
Un geste associé sur la paroi thoracique comme la pariétectomie pourrait
augmenter l’incidence de la douleur chronique [4, 10].
Les opinions diffèrent quant à savoir si la résection de côtes crée un
traumatisme par elle-même ou prévient le traumatisme lié à l’écartement des côtes
qui étire les structures antérieures et postérieures et peut comprimer les nerfs
intercostaux [16]. La résection de côte est souvent réalisée pour permettre de bien
écarter les côtes en réduisant le risque de fracture de côtes ou de disjonction des
éléments costo-vertébraux postérieurs [13]. Dans une étude prospective sur 883
22
thoracotomies, la résection de côte diminue le risque de développer une douleur
chronique [53]. Dans une autre, portant sur 230 patients ayant eu une thoracotomie
ou une thoraco-laparotomie au niveau de la 8ème côte, une douleur neuropathique
persistante était présente chez 14,8% des patients ayant eu une résection de côté
contre 3,1% des patients n’en ayant pas eu [54].
Le nombre de drains thoraciques a également été cité comme facteur prédictif
de séquelles chroniques à type de dysesthésie ou d’engourdissement mais pas de
douleur [46]. La durée du drainage thoracique ne semble pas influencer l’incidence
de la douleur chronique après thoracotomie [45].
4.3.4 Facteurs protecteurs
Puisque la douleur intense post-opératoire est corrélée au développement de
douleur chronique après thoracotomie, il a été suggéré qu’elle pouvait être prévenue
par un traitement efficace de cette dernière et par l’utilisation de bonnes techniques
chirurgicales.
4.3.4.1 Facteurs anesthésiques
Contrôle de la douleur post-opératoire
Une thérapie agressive et efficace de la douleur pour supprimer la douleur
précoce après l’intervention chirurgicale pourrait réduire la survenue de douleur postthoracotomie à long terme en protégeant le système nerveux central contre la
sensibilisation périphérique et centrale.
L’analgésie péridurale thoracique est actuellement le « gold standard » pour
contrôler la douleur post-opératoire après la chirurgie thoracique [18, 29].
Généralement une combinaison d’anesthésiques locaux et de morphiniques est
administrée de façon intermittente ou continue et peut être contrôlée par le patient. Il
n’y a pas de consensus sur la combinaison idéale d’anesthésiques locaux et de
morphiniques en terme de type, de concentration ou de débit [55].
L’analgésie péridurale thoracique est supérieure aux méthodes antalgiques moins
invasives dans le traitement de la douleur aigue post-thoracotomie avec moins
d’effets secondaires et de complications respiratoires que les antalgiques
systémiques [3, 8, 24, 42, 53, 56-58].
Il a également été prouvé dans quelques études que l’analgésie péridurale pouvait
diminue l’incidence de la douleur chronique post-thoracotomie [41, 59].
23
Le bloc intercostal ou la mise en place d’un cathéter para vertébral associé à la PCA
morphine peut être une alternative à l’analgésie péridurale en bloquant plusieurs
espaces intercostaux. Ils sont généralement réalisés en fin d’intervention. Autre fait
intéressant, cette technique entraîne moins de réduction de la fonction pulmonaire du
fait de son caractère unilatéral [24]. Ces techniques semblent être équivalentes à
l’analgésie péridurale pour le contrôle de la douleur aigue post-opératoire [60, 61].
Une méta-analyse portant sur 10 études publiées entre 1989 et 2005 incluant 520
patients a conclu qu’il n’y avait pas de différence entre l’analgésie péridurale et le
bloc para-vertébral en terme de score douloureux les quarante-huit premières heures
post-opératoires [62]. Il n’y a pas d’étude portant sur l’incidence de la douleur
chronique avec le bloc para-vertébral ou comparant cette technique avec l’analgésie
péridurale.
Analgésie préemptive
Le moment idéal pour démarrer l’analgésie péridurale reste encore débattu.
Le concept d’analgésie préemptive se fonde sur l’idée que débuter les traitements
antalgiques
avant
le
stimulus
douloureux
chirurgical
pourrait
prévenir
la
sensibilisation centrale et périphérique en bloquant l’influx douloureux des fibres
afférentes [12] et diminuer ainsi l’incidence de la douleur chronique. Son efficacité
reste controversée [63] car les conditions d’études sont variables quant à la chirurgie,
les traitements utilisés, leurs posologies, leur modes d’administration, leur durée et
les méthodes d’évaluation [44]. La plupart n’ont pas pu démontrer les effets
préemptifs de l’analgésie péridurale [64-69]. On ne retrouve que quelques études
positives où l’analgésie péridurale préemptive réduit la douleur aigue post-opératoire
et chronique [41, 42, 44, 55, 70, 71], mais rarement de façon significative [42, 44,
72]. L’effet des techniques préemptives d’analgésie sur la prévention de douleur
persistante devrait plutôt se focaliser sur le caractère complet et approprié plutôt que
sur le « timing » de l’analgésie [71, 73].
Remarques
Les résultats contradictoires des études portant sur l’analgésie péridurale
peuvent s’expliquer par différentes raisons.
Tout d’abord, cette technique peut avoir des imperfections avec un cathéter
devenant non fonctionnel après quelques jours [6].
La durée de l’analgésie péridurale peut être trop courte et son relais délicat pour
continuer à contrôler la douleur post-opératoire [6]. L’activité des fibres C afférentes
24
peut être générée non seulement pendant la chirurgie mais aussi pendant la période
post-opératoire précoce comme le résultat de l’inflammation persistante et de
l’hyperalgésie au niveau du site opératoire. Cette activité peut être suffisante pour
produire une sensibilisation centrale. On ne connaît pas la durée optimale du bloc
afférent pour prévenir les altérations des neurones de la corne dorsale de la moelle
épinière [74]. Une bloc épidural de 18h de l’influx afférent au système nerveux
central est clairement insuffisant pour prévenir le développement et la maintien de la
douleur post-amputation [66].
Le bloc sensitif obtenu avec l’analgésie péridurale peut être insuffisant pour prévenir
la sensibilisation nerveuse centrale. La dose utilisée en per-opératoire permet
généralement la réalisation de l’intervention en diminuant la consommation en
agents anesthésiques généraux.
La réponse hémodynamique à la chirurgie est
atténuée par l’analgésie péridurale et cela n’indique pas
forcément que le bloc
nocicepteur soit complet au niveau des dermatomes thoraciques concernés par
l’opération [41].
Un bloc extradural thoracique n’affecte pas les nerfs vague, phrénique (véhiculant en
partie les signaux douloureux de la plèvre et du péricarde), ni le plexus brachial pour
la douleur d’épaule [41, 75]. Un bloc afférent seul peut ne pas être suffisant sachant
que l’inflammation produit des médiateurs humoraux qui agissent sur le système
nerveux central [76].
4.3.4.2. Facteurs chirurgicaux
La douleur post-thoracotomie étant aggravée par l’étendue du traumatisme
chirurgical (degré de lésion tissulaire, division musculaire et osseuse, fracture de
côte et lésion nerveuse [23, 29]) et la réaction inflammatoire résultante, l’utilisation de
bonnes techniques chirurgicales notamment pour éviter d’endommager le nerf
intercostal (incision intercostal soigneuse, écartement de côte minime et fermeture
méticuleuse) [26] pourrait avoir une influence sur l’incidence de la douleur chronique
post-thoracotomie.
Longueur de l’incision
La plus petite incision en apportant l’exposition adéquate sur la zone désirée
dans la cage thoracique et le médiastin pourrait minimiser l’étendue des lésions
tissulaires et la morbidité liée à la douleur [23, 24].
25
Respect des muscles grand dentelé et grand dorsal
La « muscle sparing » thoracotomie a été proposée pour réduire le
traumatisme tissulaire et la douleur post-opératoire [77-79]. Cette technique a permis
de diminuer la douleur aigue et la consommation d’antalgiques [16, 80, 81], mais pas
dans toutes les études [41, 82, 83], peut être car la qualité de l’analgésie postopératoire était excellente [59]. En revanche, il n’a pas été prouvé qu’elle diminuait la
douleur à un an [16, 41, 59, 82].
Chirurgie mini-invasive
La chirurgie thoracique par thoracoscopie pouvait apporter quelques espoirs.
La 1ère thoracoscopie a été réalisée par H.C. Jacobaeus en 1910 en utilisant un
cystoscope pour libérer les adhérences pleurales chez un patient tuberculeux. Les
indications de cette technique étaient rares jusqu’à ce que des progrès permettent
son développement depuis les années 1990. Elle permet de diminuer la douleur
post-opératoire et la consommation de morphiniques par rapport à la thoracotomie
standard [16, 22, 80, 84-91]. Le bénéfice à long terme n’est pas toujours aussi net.
La thoracoscopie peut réduire l’incidence de la douleur chronique [21, 92] mais
souvent de façon non significative [10, 93], et dans quelques études l’incidence reste
encore élevée jusqu’à 63 % [16, 45, 94].
La douleur à long terme après thoracoscopie est de nature neuropathique et est
généralement rapportée dans la zone d’insertion du trocard ou le long du dermatome
thoracique correspondant au nerf intercostal de l’espace intercostal où la caméra
était insérée. Les lésions du nerf intercostal et les fêlures ou fractures de côtes
peuvent survenir lors de l’insertion du trocard à l’aveugle, au moment de la dissection
de l’espace intercostal ou lors de la manipulation des instruments avec un angle
excessif dans l’espace intercostal impliqué. Cela peut expliquer pourquoi l’incidence
de la douleur chronique après thoracoscopie peut être similaire à celle après
thoracotomie [16, 21]. Des règles de bonne pratique ont été proposées pour limiter
les lésions causées lors de la thoracoscopie : incliner la table d’opération à 30° entre
le niveau des seins et de l’ombilic pour ouvrir l’espace intercostal, éviter de trop
tourner le thoracoscope, éviter l’usage de port rigide mais introduire les instruments
directement à travers l’incision sauf pour les ciseaux, utiliser des thoracoscopes et
instruments de plus petit diamètre possible pour les interventions simples, sortir le
parenchyme pulmonaire par l’avant car l’espace intercostal est plus grand, éviter de
placer les trocards dans l’espace intercostal postérieur car l’espace entre les côtes
26
est plus fin, utiliser des sacs pour retirer la tumeur et éviter les risques de
contamination de la paroi thoracique ou au niveau du trocard par les cellules
tumorales. Cette énumération de techniques a permis de diminuer l’incidence des
douleurs [13, 24, 95-98].
Type de suture
Enfin, une technique de perçage de petits trous dans la côte pour faire passer
la suture à travers a été développée, évitant ainsi les nerfs intercostaux lors de la
fermeture [99]. Cela a permis de diminuer l’incidence de la douleur chronique [100].
4.4. Limites de l’étude
Cette étude comporte certaines limites.
Tout d’abord le caractère rétrospectif des données péri-opératoires peut être
source de biais.
Malgré le taux de réponse au questionnaire satisfaisant de 76%, l’effectif final
de patients étudiés était faible et la répartition des patients pour les variables
qualitatives telles que pathologie motivant l’opération, type d’intervention (intensité
du traumatisme chirurgical), voie d’abord ou technique antalgique était déséquilibrée.
Cela a rendu les analyses univariée et multivariée délicates et peut être contribué à
ne retrouver qu’un seul facteur protecteur. L’idée d’évaluer si le degré d’efficacité de
l’analgésie péridurale pouvait avoir une influence sur la survenue de douleur
chronique était intéressante mais n’a pas pu aboutir pour les mêmes raisons. La
période d’étude aurait due être plus longue pour avoir plus de patients et espérer
retrouver plus de facteurs prédictifs ou protecteurs vis-à-vis de la douleur chronique
après thoracotomie.
La prévalence de la douleur chronique est assez élevée dans cette étude en
dépit d’une bonne gestion de la douleur avec l’analgésie péridurale préemptive dans
les trois quarts des cas, si on la compare à celle de la littérature. La définition de la
douleur chronique post-thoracotomie a été élargie à la sensation de gêne comptetenu du fait que les douleurs chroniques sont souvent difficiles à décrire et de faible
intensité. Cela peut expliquer cette prévalence relativement élevée.
27
4.5. Implications cliniques
Nous vivons actuellement dans une époque où la qualité des soins prend de
plus en plus d’importance. En identifiant la séquence d’évènements qui produisent
des altérations persistantes du système somato-sensoriel après une lésion et les
facteurs de risques impliqués dans l’expression de ce syndrome, on devrait être
capable de développer des stratégies rationnelles pour prévenir l’installation de
douleur chronique après thoracotomie chez les patients à haut risque.
Malheureusement, la modification des pratiques chirurgicales ou l’analgésie
plurimodale, préemptive et efficace pendant la période péri-opératoire ne suffisent
pas à éradiquer ce problème.
Des avancées doivent encore se faire dans la compréhension de ce syndrome.
En plus de l’analgésie multimodale conventionnelle, d’autres approches pourraient
être associées. Une voie thérapeutique est la prescription péri-opératoire de
kétamine [101-104] pour empêcher l’activation des récepteurs NMDA lors de la
sensibilisation centrale. L’utilisation de gabapentine (Neurontin®) ou de prégabaline
(Lyrica®) en péri-opératoire est également une voie de recherche prometteuse [105,
106]. D’autres cibles pharmacologiques pourraient inclure le blocage des canaux
sodium, potassium et calcium des neurones sensoriels, la prévention de l’activation
de la microglie pour diminuer l’hyperexcitabilité ou des traitements augmentant
l’activité des voies descendantes inhibitrices. La douleur neuropathique étant une
maladie
neuro-dégénérative,
on
pourrait
aussi
associer
des
traitements
neuroprotecteurs [15].
28
5.CONCLUSION
La chirurgie thoracique est pourvoyeuse de douleur chronique. La
physiopathologie de ce syndrome n’est pas encore totalement élucidée mais il existe
des facteurs prédictifs et protecteurs.
Cette étude prospective, observationnelle et monocentrique a recherché la
prévalence de cette douleur chronique et ses caractéristiques à un an de la
thoracotomie à l’aide d’un questionnaire et d’un appel téléphonique. La recherche de
facteurs prédictifs et protecteurs à partir des données péri-opératoires a également
été réalisée.
Cette enquête a porté sur 86 patients opérés pour la plupart de lobectomie par
thoracotomie postéro-latérale pour cancer bronchique primitif. Les trois quart avaient
une analgésie péridurale thoracique préemptive de bonne qualité associée aux
antalgiques usuels. Le taux de réponse au questionnaire était de 76%. La prévalence
de la douleur chronique était de 48% avec 26% de douleur neuropathique. Elle
intéressait la cicatrice de thoracotomie mais également d’autres zones thoracique,
dorsale et scapulaire. L’intensité était modérée avec une EN de 1,26 ± 1,34 pour la
douleur habituelle et de 3,39 ± 1,75 pour la douleur maximale (moyenne ± écart
type). Elle était le plus souvent décrite comme un tiraillement, un élancement, en
étau et pénétrante. Le retentissement était modéré et prédominait sur le travail
habituel et le sommeil. Parmi les patients douloureux, 10 présentaient de signes
d’anxiété et 2 de dépression. Moins de la moitié ont consulté pour leur douleur et la
prise en charge de la douleur de type neuropathique n’était pas toujours adaptée.
Les patients épargnés par la douleur chronique étaient plus âgés, avec des
longueurs de cicatrices plus courtes et opérés plus volontiers avec un abord axillaire.
Les analyses univariée et multivariée n’ont mis en évidence qu’un seul facteur
protecteur : l’âge augmentant protège contre le développement de douleur chronique
de nature neuropathique.
La prévalence de la douleur chronique post-thoracotomie demeure élevée en
dépit d’une analgésie multimodale incluant l’analgésie péridurale thoracique
préemptive de bonne qualité. La prise en charge de la douleur aigue post-opératoire
des patients jeunes devrait être optimisée comme celle des plus âgés pour limiter le
risque de développer des douleurs chroniques.
29
ANNEXE
Questionnaire envoyé aux patients
Depuis cette intervention, ressentez-vous une douleur ou une gêne depuis plus de 3
mois ? OUI £ NON £
En l’absence de gêne ou de douleur, veuillez-nous retourner l’ensemble du
questionnaire.
Si vous avez des gênes ou des douleurs, veuillez remplir la suite du questionnaire.
1 Là où j’ai mal ou je suis gêné
Dessinez sur le schéma la ou les cicatrices et hachurez les zones douloureuses
ou gênantes :
30
2 A quel point j’ai mal ou je suis gêné
Nous vous proposons d’utiliser une sorte de thermomètre de la douleur qui permet
de mesurer l’intensité de la douleur ou de la gêne. Entourez le chiffre qui décrit le
mieux chaque type de douleur ressentie.
DOULEUR/GENE AU MOMENT PRESENT
Douleur
Pas de 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 maximale
douleur
inimaginable
DOULEUR/GENE LA PLUS INTENSE DEPUIS LES 8 DERNIERS JOURS
Douleur
Pas de 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 maximale
douleur
inimaginable
DOULEUR/GENE HABITUELLE DEPUIS LES 8 DERNIERS JOURS
Douleur
Pas de 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 maximale
douleur
inimaginable
Y a t-il des facteurs déclenchants ou aggravants ? Si oui, lesquels ?
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
3 Ce que je ressens
Vous trouverez ci-dessous une liste de mots pour décrire votre douleur ou gêne.
Pour préciser le type de douleur ou de gêne que vous ressentez habituellement,
répondez en mettant une croix pour la réponse correcte.
0
non
1
un peu
2
modérément
3
beaucoup
4
extrêmement fort
Élancements
Pénétrante
Décharges électriques
Coup de poignard
En étau
Tiraillement
Brûlure
Fourmillement
Lourdeur
Épuisante
Angoisssante
Obsédante
Insupportable
Énervante
Exaspérante
Déprimante
31
4 Comment je vis avec ma douleur / gêne
Pour chacune des 6 questions suivantes, entourez le chiffre qui décrit le mieux
comment, la douleur ou la gêne a un retentissement sur votre
HUMEUR
Ne gêne 0
pas
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 Gêne
complètement
CAPACITE A MARCHER
Ne gêne 0 1 2 3 4
pas
5
6
7
8
9
10 Gêne
complètement
TRAVAIL HABITUEL
(y compris à l’exterieur de la maison et les travaux domestiques)
Ne gêne 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Gêne
pas
complètement
RELATION AVEC LES AUTRES
Ne gêne 0 1 2 3 4 5 6
pas
7
8
9
10
SOMMEIL
Ne gêne 0
pas
1
Gêne
complètement
2
3
4
5
6
7
8
9
10 Gêne
complètement
GOÛT DE VIVRE
Ne gêne 0 1 2
pas
3
4
5
6
7
8
9
10 Gêne
complètement
5 Comment je me sens
Les émotions jouent un rôle important dans la plupart des maladies.
Lisez chaque série de questions et soulignez la réponse qui correspond le mieux à
ce que vous avez éprouvé au cours des derniers jours, sans prêter attention aux
chiffres.
Tentez de répondre instinctivement, votre réponse sera plus signifiante qu’après
réflexion.
D
A
3
2
1
0
0
1
2
3
Je me sens tendu (e) ou énervé (e) :
la plupart du temps
souvent
de temps en temps
jamais
Je prends plaisir aux mêmes choses qu’autrefois :
oui, tout autant
pas autant
un peu seulement
presque plus
32
3
2
1
0
0
1
2
3
3
2
1
0
3
2
1
0
0
1
2
3
3
2
1
0
0
1
2
3
3
2
1
0
3
2
1
0
0
1
2
3
3
2
1
0
0
1
2
3
J’ai une sensation de peur comme si quelque chose d’horrible allait m’arriver :
oui, très nettement
oui, mais ce n’est pas grave
un peu, mais cela ne m’inquiète pas
pas de tout
Je ris facilement et je vois le bon côté des choses :
autant que par le passé
plus autant qu’avant
vraiment moins qu’avant
plus du tout
Je me fais du souci :
très souvent
assez souvent
occasionnellement
très occasionnellement
Je suis de bonne humeur :
jamais
rarement
assez souvent
la plupart du temps
Je peux rester tranquillement assis(e) à ne rien faire et me sentir décontracté(e) :
oui, quoi qu’il arrive
oui, en général
rarement
jamais
J’ai l’impression de fonctionner au ralenti :
presque toujours
très souvent
parfois
jamais
J’éprouve des sensations de peur (estomac noué) :
jamais
parfois
assez souvent
très souvent
Je ne m’intéresse plus à mon apparence :
plus du tout
je n’y accorde pas autant d’attention que je ne le devrais
il se peut que je n’y fasse plus autant attention
j’y prête autant d’attention que par le passé
J’ai la bougeotte et n’arrive pas à tenir en place :
oui, c’est tout à fait le cas
un peu
pas tellement
pas du tout
Je me réjouis d’avance à l’idée de faire certaines choses :
autant qu’auparavant
un peu moins qu’avant
bien moins qu’avant
presque jamais
J’éprouve des sensations soudaines de panique :
vraiment très souvent
assez souvent
pas très souvent
jamais
Je peux prendre plaisir à un bon livre ou à une bonne émission radio ou TV :
souvent
parfois
rarement
très rarement
33
6 Comment est la douleur ou la gêne : questionnaire DN4
Merci de répondre à chaque items des 3 questions ci-dessous par oui ou par non
question 1 : la douleur/gêne présente-t-elle une ou plusieurs de caractéristiques
suivantes ?
- brûlure
OUI £ NON £
- sensation de froid douloureux OUI £ NON £
- décharges électriques
OUI £ NON £
question 2 : la douleur/gêne est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs
des symptômes suivants ?
- fourmillements
OUI £ NON £
- picotements
OUI £ NON £
- engourdissement
OUI £ NON £
- démangeaisons
OUI £ NON £
question 3 : la douleur/gêne est-elle associée à une diminution de la sensibilité
- au toucher ?
OUI £ NON £
- à la piqûre ?
OUI £ NON £
question 4 : la douleur/gêne est-elle provoquée ou augmentée par :
- le frottement ?
OUI £ NON £
7 Avez-vous consulté un docteur pour ce problème ? OUI £ NON £
Etait-ce votre médecin traitant ?
un médecin spécialisé dans la douleur ?
autre ? ………………………………
OUI £ NON £
OUI £ NON £
OUI £ NON £
8 Prenez-vous de traitements pour ce problème ?
OUI £ NON £
Si oui, lesquels ?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
9 Si l’intervention que vous avez eue était liée à un cancer :
le suivi a t’il mis en évidence une rechute ? OUI £ NON £
34
Résultats de l’étude
n = 88
exclus n = 2
questionnaire envoyé
n = 86
perdus de vue n = 12
décédés n = 8
refus n = 1
répondeurs n = 65
pas de douleur
douleur chronique
n = 35 (52%)
n = 31 (48%)
non répondeurs n = 21
Figure 1 : Organigramme.
35
Tableau I : Données démographiques et péri-opératoires.
n = 65
Age (années)
Sexe (M/F)
ASA
-1
-2
-3
-4
Chirurgien
-A
-B
-C
-D
Pathologie
- Cancer primitif
- Métastase de cancer
- Autres
Intervention
- Résection atypique
- Segmentectomie
- Lobectomie
- Bilobectomie
- Pneumectomie
Geste associé à la cage thoracique
Voie d’abord
- Postéro-latérale
- Axillaire
Longueur cicatrice (cm)
Nombre de drains (n)
Durée de drainage (jours)
Durée d’hospitalisation (jours)
58 ± 14
34 / 31 (52% / 48%)
11 (17%)
42 (65%)
12 (18%)
0 (0%)
14 (22%)
25 (38%)
19 (29%)
7 (11%)
43 (66%)
7 (11%)
15 (23%)
17 (26%)
1 (2%)
41 (63%)
4 (6%)
2 (3%)
11 (17%)
42 (65%)
23 (35%)
17 ± 7,1
1,8 ± 0,4
5,3 ± 3,9
10,6 ± 5,7
Résultats exprimés en n (%) ou moyenne ± écart type
36
Tableau II : Techniques d’analgésie utilisées en post-opératoire.
Analgésie post opératoire
n (%)
Analgésie péridurale thoracique (PCEA)
49 (75%)
Cathéter para-vertébral + PCA morphine
5 (8%)
PCA morphine
7 (11%)
Autres
4 (6%)
37
n=1
3
n=0
3
n=4
n = 19
n=4
n=7
n 5= 13
n=
Thoracotomie postéro-latérale (n = 22)
Thoracotomie axillaire (n = 9)
Figure 2 : Localisation de la douleur chronique.
38
Tableau III : Retentissement de la douleur.
Nul
Faible
Moyen
Sévère
Humeur
21
7
3
0
Capacité à marcher
23
7
1
0
Travail habituel
15
14
2
0
Relation avec autrui
26
5
0
0
Sommeil
18
9
4
0
Goût de vivre
26
4
1
0
(Nul = 0, Faible = 1 - 4, Moyen = 5 - 7 et Sévère = 8 - 10 sur une échelle de 0 à 10).
Résultats exprimés en nombre de patients
39
Tableau IV : Comparaison des patients douloureux chroniques et des non douloureux
Age (années)
Sexe (M/F)
Pathologie
- Maligne
- Bénigne
Intervention
- Segmentectomie résection atypique
- Lobectomie
- Bilobectomie pneumectomie
Geste sur la cage thoracique
Voie d’abord
- Postéro-latérale
- Axillaire
Longueur cicatrice (cm)
Nombre de drains (n)
Durée de drainage (jours)
Analgésie
- PCEA
- Autres
Douleur chronique
(n=31)
55 ± 14
18 / 13 (58% / 42%)
Pas de douleur
(n= 34)
61 ± 14
18 / 16 (53% / 47%)
22 (71%)
9 (29%)
28 (82%)
6 (18%)
9 (29%)
19 (61,5%)
3 (9,5%)
7 (23%)
9 (26%)
22 (65%)
3 (9%)
4 (12%)
22 (71%)
9 (29%)
18,5 ± 6,8
1,9 ± 0,3
5,2 ± 3
20 (59%)
14 (41%)
15,7 ± 7,2
1,8 ± 0,4
5,3 ± 4,7
22 (71%)
9 (29%)
27 (79%)
7 (21%)
p
0.11
0.37
0.37
0.96
0.24
0.31
0.11
0.13
0.87
0.33
Résultats exprimés en n (%) ou moyenne ± écart type
p à partir de l’analyse univariée
40
Tableau V: Comparaison des patients douloureux chroniques et des non douloureux
ayant bénéficié d’une analgésie péridurale thoracique
PCEA
Durée PCEA (jours)
Efficacité PCEA
- groupe 1
- groupe 2
- groupe 3
- groupe 4
Douleur chronique
n = 22
6,2 ± 2,7
Pas de douleur
n = 27
5,2 ± 2,4
9 (41%)
9 (41%)
3 (14%)
1 (4%)
11 (41%)
14 (52%)
2 (7%)
0
p
0.20
0.57
Résultats exprimés en n (%) ou moyenne ± écart type
p à partir de l’analyse univariée
41
Tableau VI : Comparaison des patients douloureux chroniques et des non
douloureux ajustée à l’âge, le sexe, la pathologie, le geste sur la cage thoracique, la
voie d’abord, la longueur de la cicatrice, le nombre de drains thoraciques et
l’analgésie
Facteurs
Age (années)
Sexe (F)
Pathologie (absence de cancer)
Geste sur la cage thoracique (non)
Voie d’abord (postérolatérale)
Longueur de la cicatrice (cm)
Nombre de drains thoraciques (n)
Analgésie (pas d’APD)
Rapport
des cotes
12.88
1.11
0.38
1.38
1.16
0.09
0.25
0.85
Limites de confiance
(inférieure, supérieure)
0.89, 253
0.35, 3.39
0.07, 1.74
0.29, 6.93
0.23, 5.91
0.01, 1.45
0.03, 1.31
0.22, 3,25
p
0.07
0.9
0.2
0.7
0.8
0.1
0.1
0.8
42
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