Méthodes d`évaluation de l`état nutritionnel en réanimation

DESC Réanimation médicale
3/12/2009 Périgueux
Méthodes d’évaluation de
l’état nutritionnel en
réanimation
Intérêts et Limites
BRASSE Christine
LETOCART Philippe
Définitions (1)
• Dénutrition protéino-énergétique :
Déséquilibre entre apports/besoins
protéino- énergétiques de l’organisme
Pertes tissulaires
Conséquences fonctionnelles délétères
Définition (2)
• Adulte agressé en phase aiguë
Patient dont la gravité générale, du fait de la
nature de l’agression ou de son
association avec son état antérieur
Incapacité totale ou partielle à assurer ses
besoins nutritionnels pendant
plus d’1 semaine
Pourquoi l’évaluer en
réanimation ?
• Définir
– l’état nutritionnel à l’admission comme
facteur pronostique et décisionnel de la
mise en route rapide d’une assistance
nutritionnelle
• Suivre
– l’efficacité d’une nutrition artificielle
A l’admission :
•
IMC (accord fort)
•
Perte de poids involontaire (accord fort)
•
Préalb/alb (accord faible)
Surveillance :
En période aigue :
En période post agressive:
•Poids quotidien (accord fort)
•augmentation de poids
•Albumine hebdomadaire
(accord faible)
(accord faible)
•Bilan azoté + (accord faible)
•Bilan azoté (accord faible)
•Augmentation
préalb/normalisation Alb
(accord faible)
Méthodes d’évaluation
•
Mesures anthropométriques
– IMC
– Pli cutané/circonférence des mb
•
Mesures biophysiques
– Impédancemétrie bioélectrique
– Densitométrie bi photonique
– TDM
•
Dosages biologiques
– Albumine,transthyreteine ,transferrine,RBP,
– IGF1
– Catabolisme protéique: bilan azoté,3-méthylhistidine urinaire
•
Index multifactoriels
– PINI,NRI,SGA
Mesures anthropométriques
• IMC
<13
: dénutrition: grade IV
INTERETS
LIMITES :
13,0-15,9 : dénutrition grade III
16-16,9
: dénutrition grade II
Simple
Attention
17-18,4 : dénutrition grade I
Peu
peu fiable car dépend
18,5
-25 coûteux
: poids normal
25,1-30 : surcharge pondérale l’état d’hydratation.
Reproductible
30,1
-35 : obésité grade I
35,1-40 : obésité grade II
Pronostique
>40 : obésité grade III morbide
de
Mesures anthropométriques
• Pli cutané tricipital/ circonférence brachiale
Seuils de dénutrition :
INTERETS :
PCT
Rapide
homme < 10mm
Non coûteux
femme < 15mm
LIMITES :
Peu reproductible
Variable selon état
d’hydratation
CB
CMB (cm) = CB (cm) - [π/10 * PCT (mm)]
seuil < 22,5cm pour les 2 sexes
(sensibilité 98% spécificité 65%)
Kelly et Al Q J med 2000
Méthodes d’évaluation
•
Mesures anthropométriques
– IMC
– Pli cutané/circonférence des mb
•
Mesures biophysiques
– Impédancemétrie bioélectrique
– Densitométrie bi photonique
– TDM
•
Dosages biologiques
– Albumine,transthyreteine ,transferrine,RBP,
– IGF1
– Catabolisme protéique: bilan azoté,3-méthylhistidine urinaire
•
Index multifactoriels
– PINI,NRI,SGA
Impédancemétrie
INTERETS: - rapide
• Résistance des tissus
- non invasive au passage d’un
courant électrique
- peu couteuse
• Dépend de la
- au lit du patient
composition
biochimique
LIMITES: - peu influencée par
hydratation du
tronc
• Plusieurs techniques
- pacemaker contre indiqué
Melchior, Nutr Clin Métabol 1998
Absorption biphotonique (DEXA)
INTERETS:
- non invasif
• Deux faisceaux
- faible irradiation
d’énergie différente
- courte durée
- indépendant de l’état d’hydratation
• Atténuation selon
composition
LIMITES
- coût
- disponibilité
- non validée en réanimation
Rigalleau, Médecine des maladies Métabolique 2008
Tomodensitométrie abdominale
INTERETS:
- examen courant
• Quantification masse
maigre et masse grasse
- disponibilité
• Diamètre transversal
- injection d’iode facultative
psoas et spinaux
LIMITES:
antérieurs
- coût
• Validé transplantation
- irradiation
hépatique
- non validée en réanimation
Buyse, Gastroenterol Clin Biol 2008
Méthodes d’évaluation
•
Mesures anthropométriques
– IMC
– Pli cutané/circonférence des mb
•
Mesures biophysiques
– Impédancemétrie bioélectrique
– Densitométrie bi photonique
– TDM
•
Dosages biologiques
– Albumine,transthyreteine ,transferrine,RBP,
– IGF1
– Catabolisme protéique: bilan azoté,3-méthylhistidine urinaire
•
Index multifactoriels
– PINI,NRI,SGA
Dosages biologiques
Albumine, Préalbumine, RBP,
Transferrine
TNF
IL1
AGRESSION
AIGUE
Protéines
inflammation
Albumine, Préalbumine, RBP,Transferrine
Anabolisme protéique
Prot
½ vie
Albumine Transferrine Transthyrétine
20 j
Synthèse
par le foie
10j
2j
RBP
12h
[C°]
Catabolisme ++
Augmentation
volume distribution
Albumine
INTERETS:
Simple
LIMITES :
Demie vie longue
Principale protéine synthétisée par le foie
Routine
Spécificité faible
N [35-50g/l]
Peu coûteux
Pronostique péjoratif
30-35g/l
significatif
Pronostique
Préalbumine
Dans la phase aiguë :
assurantLIMITES
transport: d’une partie des
INTERETS Protéine
:
• Préalb = une
«fenêtre»thyroïdiennes
sur l'état métabolique
hormones
+ vit A
Demi(anabolisme
vie courte versus catabolisme).
--- spécifique
N [280 – 330 mg/l]
(++évaluation
En présence
renutrition)
de paramètres stables inflammatoires :
Dénutrition < 110 mg/l
• Préalb = l'adéquation de la couverture nutritionnelle
Routine
Dénutrition sévère < 50 mg/l
Peu coûteux
Raguso et al Curr Opin Clin Nutr Metab Care.
Inglebleek et Al LANCET 1972
2003
Transferrine
Protéine de transport du fer
[2,5-3g/l]
INTERETS :
LIMITES :
Peu coûteux
Peu spécifique
Sensible
Dépendant du statut
Demi vie courte
martial
Évaluation renutrition
Hasselman et al.
RBP
INTERETS:
Fixe le rétinol
LIMITES :
Demi vie trèsSe
courte
combine à la pré
Non
albumine
spécifique
Dosage
(marqueur
Le complexe
précoceassure
de
la fixation
et lecomplexe
transport
plasmatique de la vitamine A.
renutrition)
N [30-65 mg/l]
Pool vit A,Zn,trypt
Insuffisance hépatique
Inflammation
Hyperthyroïdie
Filtration glomérulaire
Raguso Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2003
IGF1
GH
INTERETS :
Demi vieGH
courte
Récepteur
(idéal pour suivi)
Dénutrition LIMITES :
Pas de valeur seuil
PasIGF1
de dosage en pratique
courante
Évalué en situation post opératoire
Meilleure spécificité // Préalbumine, RBP,Albumine en
phase d’agression aiguë.
Bilan azoté
Pertes extra
rénales 10%
Alimentation
entérale ou
parentérale
Pertes
rénales 90%
Pertes urinaires: - mesure directe par chimioluminescence
- estimation des pertes urinaires:
N = Urée U des 24h (g/l)x 0,06 + 4g
2,14
Bilan azoté
INTERETS :
• Apports = 16% des apports protéiques
- intensité agression
suivi
efficacité
nutrition
• Bilan = entrée – sortie
:
•LIMITES
Bilan azoté
> 0 Æ anabolisme
0 d’insuffisance
Æcatabolisme
- non validé en <
cas
rénale
Melchior, Nutr Clin Métabol 1998
3-méthylhistidine
• Marqueur de la protéolyse musculaire
• Rapport : 3 MH urinaire
créatininurie des 24h
• ⇓ : dénutrition
3-méthylhistidine
INTERET:
suivi efficacité renutrition
LIMITES:
- dosage difficile
- réservé recherche nutritionnelle
Hasselmann, Nutr Clin Meta 2003
Méthodes d’évaluation
•
Mesures anthropométriques
– IMC
– Pli cutané/circonférence des mb
•
Mesures biophysiques
– Impédancemétrie bioélectrique
– Densitométrie bi photonique
– TDM
•
Dosages biologiques
– Albumine,transthyreteine,RBP,transferrine
– IGF1
– Catabolisme protéique: bilan azoté,3-méthylhistidine urinaire
•
Index multifactoriels
– PINI,NRI,SGA
PINI
INTERETS:
PINI = CRP (mg/l) x orosomucoïde (mg/l)
-pondérationalbumine
des protéines
nutritionnelles
par
(g/l) x transthyrétine
(mg/l)
les protéines inflammatoires
Résultats: < 1 Æ pas de risque
- score pronostic
1 à 10 Æ risque faible
LIMITES:11 à 20 Æ risque modéré
à 30 Æde
risque
élevé
- indice de21risque
complications
> 30 Æ risque vital
- peu utile pour le suivi
Ingelbleek, Int J Vitam Nutr Res 1985
Nutritional risk index (Buzby)
INTERETS:
NRI = 1,519 x [Alb] + 41,7 x
poids actuel
poids habituel
- prise de poids par rétention
hydrosodée pondérée par hypoalbuminémie
3 classes :
< 83,5 Æ risque important
83,5 < NRI < 97,5 Æ risque modéré
LIMITES:
> 97, 5 Æ pas de risque
- difficulté de connaître le poids habituel
Buzby, Am J Clin Nutr 1988
Hasselmann, Nutr Clin Meta 2003
Subjective global assessment
• Interrogatoire:
- variation du poids
- régime alimentaire
- symptômes gastro-intestinaux
- gêne fonctionnelle
• Clinique (perte tissu adipeux, atrophie
musculaire, oedèmes)
==>Classement : A, B, C
Baker, N Eng J Med 1982
Subjective global assessment
INTERETS:
- validé dans l’insuffisance rénale
validé dans la transplantation hépatique
Enia, Nephrol Dial Transplant 1993
Stephenson, Transplantation 2001
- simple
- coût
- prise en compte de la fonction intestinale
- aucune mesure biologique
LIMITES:
- chronophage
- opérateur dépendant
Baker, N Eng J Med 1982
Quoi de neuf ?
2009
Albumine, préalb, anthropometrie
Non validées en réa
Evaluer : perte de poids, gravité,comorbidités et fonction
gastrointestinale
Conclusion
Évaluation obligatoire à l’entrée en réanimation
Paramètre d’évaluation idéal
Faisceau d’arguments
A l’admission
Surveillance
IMC
Poids
TJS prendre en compte :
Perte de
hebdomadaire
• poidsCatabolisme Albumine
lié au stress
aigu
Albumine
Préalbumine
•
État d’hydratation
préalbumine
bihebdomadaire
•
Défaillance d’organes
NRI, PINI
Balance azoté