Autorisation droit image 2015

AUTORISATION PARENTALE POUR L'USAGE D’ENREGISTREMENTS VIDEOS ou
PRISES DE PHOTOS DANS LE CADRE D'UNE ACTIVITE A LA CRECHE (ENFANT MINEUR)
PARTIE A REMPLIR PAR L’ETABLISSEMENT
Année
Nom et adresse de l'établissement
CRECHE « LES BLES EN HERBE »
3 chemin des Ecoliers
69660 COLLONGES AU MONT D’OR
2015
L’établissement susnommé vous demande l’autorisation d’utiliser des enregistrements vidéo ou la prise de photos de votre
enfant pris au cours des activités dans le cadre de la crèche :
Intitulé de l’activité
Activités diverses : manuelles, jeux, sportives, repas, sommeil, fêtes, spectacles
Dates de l’activité : du 01 janvier 2015 au 31 décembre 2015
Lieu :
Collonges au Mont d’Or 69660
au 3 chemin des Ecoliers
Pays : France
Ces enregistrements pourront être diffusés à un public : (mondial, communal, de parents d’élèves, interne à
l’établissement, ou autre...)
Type de public : divers
Via un support : (CD, DVD, projection, blog, site internet, journal local ou autre...)
Type de support : papier, numérique, magnétique, tissus, plastique, bois
Pour la période du :
Dates : du 01 janvier 2015 au 31 décembre 2015
Conformément à la loi, le libre accès aux données qui vous concernent est garanti. Vous pouvez à tout moment vérifier
l’usage qui en est fait et disposer du droit de retrait de ces données si vous le jugez utile.
PARTIE A REMPLIR PAR LES TUTEURS LEGAUX
(1)
Nous, soussignés ............................................................... et ...................................................................
(2)
Père - mère - tuteurs légaux de l’enfant :
Nom : ........................................................... Prénom : .................................................................
Déclarons autoriser l’établissement la crèche « Les Blés en Herbe » désigné ci-dessus à utiliser les enregistrements ou
les photos de notre enfant dans le cadre précis décrit ci-dessus uniquement.
Déclarons refuser que notre enfant soit filmé ou photographié dans le cadre de cette activité.
Date : …………………………
(1)
(2)
: indiquer le nom des deux parents ou tuteurs légaux
: rayer les mentions inutiles
Signatures