Nom et adresse de l`école

AUTORISATION PARENTALE POUR L'USAGE D’ENREGISTREMENTS VIDEOS ou
PRISES DE PHOTOS DANS LE CADRE D'UNE ACTIVITE A LA CRECHE (ENFANT MINEUR)
PARTIE A REMPLIR PAR L’ETABLISSEMENT
Nom et adresse de l'établissement
CRECHE « LES BLES EN HERBE »
3 chemin des Ecoliers
69660 COLLONGES AU MONT D’OR
Année :2014
L’établissement susnommé vous demande l’autorisation d’utiliser des enregistrements vidéo ou la prise de photos de votre
enfant pris au cours des activités dans le cadre de la crèche :
Intitulé de l’activité :
Activitésddiverses :manuelles,jeux,sportives,repas,sommeil,fêtes,spectacles….………………………………………………………………………..……
……..
Dates de l’activité : du 01 janvier 2014 au …31 décembre 2014…………………………...………………..
Lieu :
Collonges
au
Mont
d’Or
69660…au
3
chemin
des
Ecoliers.…………………………………………..…Pays :
…France.……………………………………
Ces enregistrements pourront être diffusés à un public : (mondial, communal, de parents d’élèves, interne à
l’établissement, ou autre...)
Type de public : …divers…………………………………………………………………………………………...
Via un support : (CD, DVD, projection, blog, site internet, journal local ou autre...)
Type de support : papier,numérique,magnétique,tissu,plastique,bois.…………………………………………………………………………………………….
Pour la période du :
Dates : du …01 janvier .2014…………au …31…décembre 2014 ………………………...………………..
Conformément à la loi, le libre accès aux données qui vous concernent est garanti. Vous pouvez à tout moment vérifier
l’usage qui en est fait et disposer du droit de retrait de ces données si vous le jugez utile.
PARTIE A REMPLIR PAR LES TUTEURS LEGAUX
(1)
Nous, soussignés ............................................................... et .....................................................................
(2)
Père - mère - tuteurs légaux de l’enfant :
Nom : ........................................................... Prénom : ..................................................: .................
Déclarons autoriser l’établissement la crèche « Les Blés en Herbe » désigné ci-dessus à utiliser les enregistrements ou
les photos de notre enfant dans le cadre précis décrit ci-dessus uniquement.
Déclarons refuser que notre enfant soit filmé ou photographié dans le cadre de cette activité.
Date : ………………………… Signatures
(1)
(2)
: indiquer le nom des deux parents ou tuteurs légaux
: rayer les mentions inutiles