fiche d`inscription - le neubourg country

Le Neubourg Country
mairie le neubourg
Association loi 1901
place Ferrand
27110 le neubourg
Déclarée en Préfecture d'Evreux
Fiche d'adhésion de l'année 2016/2017
NOM :
Adresse :
Date de naissance :
Tél :
Groupe sanguin :
Prénom :
Mail :
Tel portable :
si l'adhérent est mineur( a remplir par le ou les responsables légaux)
NOM :
Tél :
Tél Travail :
Prénom :
Tél portable :
Mail :
J'autorise mon enfant à participer aux activités organisées par l'association
le neubourg country
J'autorise les responsables de l'association à prendre en charge mon enfant en
cas d'accident et d'administrer les premiers soins si nécessaire ,
signature de l'adhérent
signature du/des responsable(s)
déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur disponible sur le site internet leneubourg-country,fr rubrique renseignements pratiques,et l'approuver,fournir un certificat
médical indiquant qu'il ni a pas de contre indication à la pratique de la dance country
COTISATION ANNUELLE DE 65 EUROS
Réglée le :
chéque :
100 EUROS/COUPLE
espéces :
recu du règlement (à détacher par un des membres du bureau )
inclus assurance
l'association le neubourg country a bien reçu 65 euros de cotisation,ou 100 euros,concernant
la saison
2015/2016 pour l'adhésion de :
contacts :
contact@le-neubourg-country,fr
06,20,25,79,39
06,71,84,44,50