Fiche d`inscription pour la country

Fiche d’inscription 2015/2016
Nom : ……………………………………………………….
Prénom : ………………………………………………….
Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _
Lieux de Naissance : …………………………………
Adresse : ………………………………………………….
Ville : ……………………………………….CP..…….....
E-mail : …………………………………………………….
Téléphone port : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _
Téléphone fixe : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _
Avez-vous déjà pratiqué la danse country ?
OUI
NON
Si oui, combien d’année ? …………. Et dans quel(s) club(s) ? ………………………………………………………………………..
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Cotisation
La cotisation pour l’année 2015/2016 au club d’accro country est fixée à
- 130€ pour les adultes
- 240€ pour les couples
- 95€ pour les - 16 ans
Je règle ma cotisation par espèces ou chèque(s) (Voir directement avec la trésorière pour toute question)
La cotisation comprend :
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La participation aux cours de danse
Adhésion à la Fédération Française du Bénévolat associatif (FFBA)
Assurance
Déclaration Sacem pour la diffusion de la musique
L’adhésion vous permet d’accéder à plusieurs cours (dans la mesure des places disponibles et de votre niveau).
Seul le cours débutant est réservé uniquement aux débutants pour faciliter leur apprentissage.
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Pièces à fournir
→ La fiche d’inscription remplie.
→ Règlement de la cotisation annuelle par espèces ou par chèque(s).
→ Certificat Médical de moins de 3 mois.
→ Le règlement intérieur de l’association retourné et signé.
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Droit à l’image
J’autorise / Je n'autorise pas * l’Association ACCRO COUNTRY à diffuser des photographies ou des films pris lors des
cours, des manifestations, démonstrations, sur lesquelles je figure (Nom et Prénom) __________________________
en vue de les diffuser dans des documents édités par l’Association ou les insérer dans des publications locales.
* barrer la mention inutile