docAuto (transport 3,5T)
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Plainte Transcription
Auto (transport 3,5T)
Auto (transport ■ Nouvelle affaire 3,5T) Avenant contrat n°............................................................ Tarif concurrence (compagnie) : ......................................................................................................................................................................... Preneur ■ Pers. physique Pers. morale (CP : ................) Degré BM .......... Date permis ............. /............. /............. Conducteur principal ■ Idem preneur Autre Nom ........................................................................................................ Prénom ............................................................ Adresse ............................................................................................................................. N° ................... Bte ................ Code postal ......................... Localité ............................................................................................................................... Date naissance .......... /.......... /.......... Degré BM .......... Date permis ........... /........... /........... Sexe M F Sinistres 5 dernières années Preneur Conducteur principal ................................... .................................................................. dont accidents de la circulation ................................... .................................................................. dont accidents en tort ................................... .................................................................. dont vols et tentatives de vol ................................... .................................................................. Nombre de sinistres Usage Véhicule Privé Privé et professionnel Marque ..................................................................... Puissance ............. kW Essence -hybride Type ..................................................................... 1ère mise en circulation .......... /................... Diesel -hybride LPG Electrique Val. globale du véhicule: .................................... EUR 0% Assujetissement TVA < 50 % > 50% Garanties R.C. Protection juridique Providis Top Assistance Top Conducteur Top Véhicule Juridique Providis Etendue 1ère véh. 2ème véh. Val. conv. 1 Val. conv. 2 Valeur réelle Multirisques ..................... ..................... ..................... Franchise facultative vol 2% 3% 6% 10% + Dégâts matériels ..................... ..................... ..................... Franchise 2% 3% 6% 10% ■ 0079-2313631F-01062013 Remorque (> 750 kg et < 3.5T) ■ Non Caravane Autre Info antécédents ......................................................................................................................................................................................... Commentaires ......................................................................................................................................................................................... AG Insurance sa – RPM Bruxelles – TVA BE 0404.494.849 – www.aginsurance.be Bd. E. Jacqmain 53, B-1000 Bruxelles – Tél. +32(0)2 664 81 11 – Fax +32(0)2 664 81 50 Contact : Rue du Pont Neuf 17, B-1000 Bruxelles Données nécessaires pour la réalisation du contrat Véhicule: N° de châssis ............................................................................ Plaque ....................................... Remorque: Marque................................................. N° de châssis ....................................................... Plaque ....................................... Date d'effet ......../......../................ R.C. : date d'effet ......../......../................ Protection juridique Providis : date d'effet ......../......../................ S’il s’agit d’une « Reprise compagnie » Nom compagnie précédente : .................................................................... Police n° ..................................................................... Prime nette : ............................................... EUR Date fin : ......../......../….........
