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Jan Van Rijswijcklaan 162 | B-2020 Antwerpen
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RESILIATION
Police n°
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Preneur d’assurance:
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Assuré:
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Je soussigné, preneur d'assurance de la police susmentionnée, demande la résiliation de
celle-ci et déclare renoncer au paiement des primes y relatives.
Il joint à la présente la police sous rubrique ainsi que ses avenants.
Fait à ………………………………………………………………, le ………………………………
Signature du preneur d’assurance.