Licence Plate Registration Form

Renseignements sur le client ou la cliente
Nom
Numéro de permis
Adresse domiciliaire
Numéro de téléphone
Ville _________________ Code postal _________ __ Autre ___________________________________ _
Numéro d’employé ____________________________
Adresse électronique ______________________

(Employés et employées de la ville de Winnipeg seulement)

Lieu visé par le permis

Zone très
fréquentée
Date d’entrée en vigueur
Motif d’annulation
Zone peu
fréquentée
Mode de paiement à faire annuler : Prélèvement sur compte débiteur
Carte de crédit
Salaire
(Encerclez une des réponses.)
Veuillez noter :
L'annulation n’entre en vigueur qu’au moment où le permis et le présent formulaire d’annulation
rempli ont été remis à la Direction du stationnement de Winnipeg.
L’annulation du permis prendra alors effet immédiatement.
Signature du demandeur ou de la demandeuse :
Réservé à l’administration
Date :
Formulaire d’annulation reçu par :
Copie au Service des finances
Numéro d’UID
Permis rendu avec l’annulation
Direction du stationnement de Winnipeg, 495, avenue Portage, Winnipeg (Manitoba) R3B 2E4 | www.theparkingstore.winnipeg.ca | Adresse électronique : [email protected]
Téléc. : 204.986.5155 | Téléphone : 311