fiche d`autorisation de soins / authorisation for
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fiche d`autorisation de soins / authorisation for
PHOTO Veuillez agrafer ou coller la photo Service infirmerie - Tel : 05.61.55.98.98 (+ répondeur) [email protected] Please, attach a passport photograph ANNEE UNIVERSITAIRE / ACADEMIC YEAR 2015 - 2016 ETUDIANT D’ECHANGE / EXCHANGE STUDENT 2e Année /2nd Year 3e Année / 3rd Year 4e Année / 4th Year (Cocher l’année / Tick Year) 5e Année / 5th Year Spécialité / Specialization : ………………………………………………………………………. FICHE D’AUTORISATION DE SOINS / AUTHORISATION FOR MEDICAL TREATMENT I- IDENTITE/ IDENTITY NOM : ..............................................…………...... Prénoms : ........................................... Sexe : ......................... SURNAME Forenames Sex (en majuscules / in capitals) Date et lieu de naissance : ................................................................. Date and place of birth Nationalité :.....................……… Nationality Etablissement scolaire précédent : ..................................................…. Classe/Level :……………………………….. Previous educational institution Adresse personnelle / address in Toulouse : ............................................................................................................ ................................................................................................................................................................................... Tél. / Phone number : ……………………………………………… Adresse des parents /Parents’address......................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... Tél. des parents / Parents’ phone number :……………………………………………… II - RENSEIGNEMENTS FAMILIAUX/ FAMILY INFORMATION Père (nom, prénom) : Father (name, forenames) Mère (nom, prénom) : Mother (name, forenames) Fratrie (nombre) / Brother and sister (number): III - ANTECEDENTS PERSONNELS / PERSONAL HISTORY Antécédents médicaux ou chirurgicaux : non medical history or surgical No oui dans ce cas, contacter directement l’infirmière yes in this case, contact the nurse directly Groupe Sanguin / Blood group: .................................. (En cas de suivi médical particulier, l’infirmière se tient à votre disposition pour un rendez- vous) (For cases of special medical supervision, the nurse can be contacted on appointment) Page 1 sur 2 IV - DATES DES VACCINATIONS /DATES OF VACCINES DATE B.C.G. /Date of Tubercolisis vaccine (if any): DATE ET RESULTAT DU DERNIER TEST TUBERCULINIQUE /Date and result of the most recent Tubercolisis test: DATES VACCINATION D.T.P. (+ coqueluche) / Dates of D.T.P.vaccine: DATES VACCINATION HEPATITE B / Dates of Hepathitis B vaccine: DATES VACCINATION R.O.R. / Dates of Measles, Mumps, Rubella vaccine: AUTRES VACCINATIONS / Other vaccines (Gardasil ®, etc): IV - DISPENSE d’APS / STUDENT EXCUSED PHYSICAL ACTIVITES Oui/Yes Non/No Durée / Period of time: ............................................................................................................. V - AUTORISATION Je soussigné (NOM et prénom) : ......................................................................................................................... Date de naissance :…………………………………. déclare autoriser le Directeur de l'INSA de Toulouse à prendre sur avis médical, en cas d'accident ou de maladie et pendant toute la durée de ma scolarité, toutes mesures d'urgence médicales et chirurgicales, y compris éventuellement l'hospitalisation : (1) selon les décisions du médecin (2) I, the undersigned (SURNAME and forename): .............................................................................….............…..., Birth date :………………………………….. authorize the Director of INSA, Toulouse, in case of accident or illness at any time during my studies, and upon medical advice, to take all emergency medical or surgical measures, including hospitalization if necessary: (1) according to the doctor's advice à l'hôpital / in hospital (C.H.U. Rangueil) à la clinique / at the clinic (2) ............................................................…….............................. Nom de la personne à prévenir en ce cas / Name of person to contact in this case.......…….........................……... Adresse / Address (3) ......................................................................…… Tél. : ................…….….................... ...... ……………………………………………………………………………………………………………………… Nom du médecin traitant : ....................................................…………… Tél. : ..................……............................ Name of general doctor Spécialiste / Specialist: ......................................................….................. Tél. : .....................…............….........…. Fait à / Signed in..................……. Le / on...../…....../……… Signature de l'étudiant Signature of student (pour l’étudiant mineur) Signature du père, de la mère ou du représentant légal Signature of father, mother or legal representative (if the student is less than 18 years old) (1) rayez les mentions inutiles / delete where not applicable (2) précisez le nom et l'adresse de cet établissement / state name and address of establishment (3) Veuillez signaler tout changement d'adresse au cours de votre scolarité à l’INSA / Please notify us of any change of address while student is at INSA Page 2 sur 2