Fondation Brigitte Bardot

Fondation Brigitte Bardot
CONVENTION CANDIDAT BENEVOLE
Nom................................................. Prénom...............................................
Date de naissance.........................................................................................
Adresse...........................................................................................................
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Code postal....................................................................................................
Ville.................................................................................................................
Tél. domicile................................... Tél. bureau..........................................
Tél. portable..................................................................................................
Email...............................................................................................................
Photo
Personne(s) à prévenir en cas de besoin...........................................................................................................................
Adresse...................................................................................................................................................................................
Tél. domicile................................... Tél. bureau.................................... Tél. portable....................................................
Niveau d'études................................................. Langue(s) étrangère(s)..........................................................................
Profession..............................................................................................................................................................................
Avez-vous le permis de conduire ?
 OUI
 NON
Possédez-vous un véhicule susceptible de transporter des animaux ?
 OUI
 NON
Possédez-vous des animaux ? (si oui lesquels) ………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………..
 OUI
Pouvez-vous accueillir momentanément un animal chez vous ?
 NON
Si oui, lesquels ?
CHIEN
 OUI
 NON
CHATS
 OUI
 NON
AUTRE (chevaux, poneys, moutons, chèvres, etc) ......................................................................................................
TEMPS COMPLET 
TEMPS PARTIEL 
Quel temps pouvez-vous consacrer à la Fondation ?
Quels sont vos jours et heures de disponibilité (mettre une croix dans la ou les cases) ?
9H
10 H
11 H
12 H
13 H
14 H
15 H
16 H
17 H
18 H
19 H
20 H
LUNDI
MARDI
MERCREDI
JEUDI
VENDREDI
SAMEDI
DIMANCHE
Avez-vous déjà exercé ou exercez-vous des activités de protection animale ?
 OUI
 NON
Si oui, lesquelles, et au sein de quelle(s) association(s) ?.................................................................................................
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Continuez-vous à exercer ces activités ?
 OUI
 NON
Si non, pourquoi ?................................................................................................................................................................
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Quelles sont vos conceptions de la protection animale ?...............................................................................................
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Quels sont les motifs de votre candidature ?....................................................................................................................
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Secteurs d’intérêts :
Terrain
Administratif
 Espaces verts
 Chiens
 Chats
 Equidés
 Autres :
Précisez :
Site
 Juridique
 Secrétariat
 Communication
 Autres
Précisez :
 Mare Auzou
 Paris
 Bazoches
 Montpon
Je certifie que les renseignements fournis sont exacts. De plus, entre le moment où je transmets ce formulaire
et ma participation à titre de bénévole, je m’engage à aviser la FBB si un changement à mon dossier fait en
sorte que je ne réponde plus aux critères de sélection.
Une fois ma candidature à titre bénévole acceptée, je m’engage à conserver, de la façon la plus stricte, pendant et après mon intervention, la discrétion la plus absolue sur l'ensemble des renseignements que je pourrais
recueillir à l'occasion de ma présence au sein de la Fondation.
Il en est de même quant aux méthodes et procédés techniques propres à la Fondation. Ainsi, je m’engage à ne
pas prendre de photos, à ne pas fumer même dans les espaces extérieurs et à me conduire comme tout salarié
au sein de la Fondation Brigitte Bardot.
A.........................................., le...................................
Signature du bénévole :
Signature de la direction :
Bénévole retenu
 OUI
 NON