2016 Demande de medailles-2 - Ligue Handisport Francophone

 LIGUE HANDISPORT
FRANCOPHONE A. S.B. L.
Demande de médailles et trophées pour compétitions
sportives
DEMANDE
A renvoyer au moins 2 mois avant la compétition à la Ligue Handisport Francophone
Informations :
Club sportif :
Affilié à la fédération sportive :
Discipline(s) sportive(s):
Dénomination de la manifestation sportive :
Adresse complète du lieu où elle se déroule :
Date de l’activité sportive :
Date et heure de la remise des prix
Caractère de la manifestation :
(barrer les mentions inutiles)
Nombre total des participants inscrits :
La compétition comporte-t-elle un
classement : (barrer les mentions inutiles)
Du
Le
Fermé
Open
au
à
Individuel
Par équipe
Nombre de médailles et trophées (à justifier sur le document annexe) :
1
Sport individuel
Nombre de médailles d’or :
Nombre de médailles d’argent :
Nombre de médailles de bronze :
Sport d’équipe
Nombre de grandes coupes (1ère place)
Nombre de moyennes coupes (2ème place)
Nombre de petites coupes (3ème place)
Coordonnées du demandeur :
Nom & Prénom
Fonction
Adresse complète
Mail
les coupes et médailles sont octroyées uniquement pour les compétitions; il ne peut en aucun cas s’agir de
souvenirs ou de cadeaux.
1
l Demande de médaille l
Ligue Handisport Francophone asbl - Grand Hopital de Charleroi – Avenue du Centenaire, 69 – 6061 Montignies-sur-Sambre
Tel 071/10.67.50 – email [email protected] - www.handisport.be
1/3
LIGUE HANDISPORT
FRANCOPHONE A. S.B. L.
GSM
ANNEXE – NOMBRE DE MEDAILLES
Discipline
Classification
100m brasse M
100m brasse F
200m libre M
Participants
Belges
5
2
8
S8
S7
S4
Participants
étrangers
4
0
0
Médailles
d’or
2
1
1
Médailles
d’argent
2
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Médailles
de bronze
2
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
l Demande de médaille l
Ligue Handisport Francophone asbl - Grand Hopital de Charleroi – Avenue du Centenaire, 69 – 6061 Montignies-sur-Sambre
Tel 071/10.67.50 – email [email protected] - www.handisport.be
2/3
LIGUE HANDISPORT
FRANCOPHONE A. S.B. L.
TOTAL
0
0
0
0
0
0
l Demande de médaille l
Ligue Handisport Francophone asbl - Grand Hopital de Charleroi – Avenue du Centenaire, 69 – 6061 Montignies-sur-Sambre
Tel 071/10.67.50 – email [email protected] - www.handisport.be
3/3