Attestation de QI - Ligue Handisport Francophone
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Attestation de QI - Ligue Handisport Francophone
LIGUE HANDISPORT FRANCOPHONE A.S.B.L. Attestation de QI Nom et prénom du candidat sportif : Adresse : Date et lieu de naissance : Numéro de licence LHF et nom du club : Pour les enfants et les jeunes en âge scolaire avec une déficience intellectuelle qui suivent un enseignement scolaire particulier : faire remplir le document par le médecin ou le psychologue de l’école en se référant au test de QI officiel (QI inférieur à 75). Pour les sportifs adultes : Faire remplir le document par le médecin traitant ou le médecin ou le psychologue de l’institution en se référant au test de QI officiel (QI inférieur à 75). Le soussigné (médecin ou psychologue) déclare que le sportif possède un QI inférieur à 75, selon le document officiel du QI. Date / / . Remarques : Par (médecin ou psychologue) : Le médicale) à (date et lieu de la visite Signature et cachet du médecin ou du psychologue : l Attestation de QI l Ligue Handisport Francophone asbl - Grand Hopital de Charleroi – Avenue du Centenaire, 69 – 6061 Montignies-sur-Sambre Tel 071/10.67.50 – email [email protected] - www.handisport.be 1/1 LIGUE HANDISPORT FRANCOPHONE A.S.B.L. Formulaire à renvoyer à la LHF. l Attestation de QI l Ligue Handisport Francophone asbl - Grand Hopital de Charleroi – Avenue du Centenaire, 69 – 6061 Montignies-sur-Sambre Tel 071/10.67.50 – email [email protected] - www.handisport.be 2/1