Merivale Medical Imaging formulaire de consentement du patient
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Merivale Medical Imaging formulaire de consentement du patient
Merivale Medical Imaging formulaire de consentement du patient: Quant à la collecte, l’utilisation et la divulgation de renseignements personnels La protection des renseignements personnels fait partie intégrante des services d’imagerie diagnotique de qualité que nous offrons à nos patients. Nous nous engageons à obtenir, à utiliser et à divulguer tout renseignement uniquement dans la mesure où ceux-ci nous sont nécessaires dans le cadre des services que nous offrons. Nous efforçons d’être aussi ouverts et transparents que possible en ce qui a trait aux façons don’t nous utilisation les reseignements personnels de nos patients. À la Clinique, Madame Christina Michelli agit à titre d’agente d’information en matière de confidentialité. Le personnel de la clinique est conscient de l’importance d’assurer la sécurité et la confidentialité de tout reseignement personnel en notre possession. Tous les membres du personnel ont reçu une formation relative à la bonne utilisation et à la protection de vos reseignements personnels. Nous recueillons, utilisation et divulguons des reseignements personnels pour les raisons suivants : 1. afin de pouvoir offrir des services d’imagerie diagnostique de qualité à nos patients 2. afin d’évaluer et de maintenir la qualité de nos services 3. afin d’évaluer vos besoins en matière de santé 4. afin de vous renseigner (vous et/ou votre médecin), sur votre état de santé et afin d’émettre un diagnostic et/ou des recommandations par rapport aux soins ou au traitement 5. afin de pouvoir vous joindre et communiquer avec vous sans contrainte, que ce soit pour vous fournir de l’information en matière de santé ou pour fixer et conformer des rendez-vous 6. afin de communiquer avec votre médecin et/ou d’autres professionnels ou organismes de santé et afin d’émettre un diagnostic et/ou des reommandations par rapport aux soins ou au traitement. 7. afin de pouvoir efficacement faire un suivi, que ce soit par rapport à des tests, un traitement, des soins ou à la facturation 8. à des fins de démonstration ou d’enseignement, en prenant bien soin de préserve votre anonymat (identification numérique seulement) 9. à des fins de recherché, d’évaluation et d’analyse statistique de données en matière de santé 10. afin de déterminer si vous seriez un bon candidat pour une étude spécifique (si tel était le cas, le patient aurait à donner son consentement afin de participer à l’étude) 11. afin d’être en mesure de remplir et de soumettre des demande de règlement à a l’Assurance-santé) afin d’obtenir paiement pour les services rendus 12. afin de procéder au règlement des comptes impayés et au traitement des paiements effectués 13. afin de recontrer les exigences légales et réglementaires, y compris la transmission expéditive, lorsque cela est nécessaire, des dossiers médicaux au Collège des médecins et chirurgiens de l’Ontario ou à l’autres, tel que requis en vertu de la Loi sur les établissements de santé autonomes ou la Loi sur la protection contre les rayons x (ou les lois qui leur succéderont), et afin de respecter toute autre entente que nous avons avec le Collège des médecins ou le Ministère de la santé et des soins de longue durée de l’Ontario 14. afin de permettre à d’éventuels acheteurs ou conseillers d’évaluer les lieux en prévision d’une vente 15. afin de transmettre vos dossiers à notre compagnie d’assurance pour lui permettre d’évaluer toute réclamation et toute réclamation et les dommages associés, s’il y a lieu 16. afin de préparer ;a documentation requise par la Commission d’appel et d’examen des professions de la santé. 17. afin d’effectuer certaines tâches de nature administrative, telles l’allocation des ressources, ladocumentation ou l’évaluation 18. afin de nous permettre de recontrer toutes les exigences réglementaires (LESA, CMCO, Inspection des rayons-x, CCSN) 19. afin de respecter la Loi 20. pour toute autre raison jugée nécessaires, soit avant ou au moment de la collecte des reseignements En signant ce formulaire de consentement, vous indiquez que vous donnez votre consentement éclairé quant à la collecte, l’utilisation et/ou la divulgation de vos renseignements personnels aux fins décrites ci-haut. Si nous désirons utiliser et/ou divulguer tout renseignement personnel pour une raison autre que celles précues cihaut, nous vous demanderons d’abord votre consentement. Si désire, vous pouvez limiter ou retirer votre consentement quant à l’utilisation ou la divulgation de vos renseignements personnels, et nous vous expliquerons les conséquences d’une telle décision, ainsi que les étapes à suivre. Pour abtenir plus d’information sur nos politiques en matière de confidentialité ainsi que sur les mesures que nous prenoms afin de protéger vos renseignements personnels, consultez notre politique en matière de confidentialité, laquelle est disponible sur demande. N’hésitez pas à communiquer avec notre agente d’information en matière de confidentialité ou avec tout autre membre du personnel. Je consens à ce que Merivale Medical Imaging obtienne, utilise et divulgue des renseignements personnels à mon sujet, tel que précisé c-haut. _______________________________ Signature _______________________________ Print Name _______________________________ _______________________________ Date Signature of Witness