Stage VTT Avril 2015 MERCI DE BIEN VOULOIR REMPLIR CE

Stage VTT Avril 2015
MERCI DE BIEN VOULOIR REMPLIR CE DOCUMENT
FICHE RENSEIGNEMENTS
NOM ……………………………………………………….
PRENOM………………………………………………….. né(e) le ………………..
ADRESSE………………………………………………….
……………………………………………………………….
TELEPHONE ……………………………………………….
PORTABLES : Père ………………………….Mère………….…………. enfant …………………..
AUTORISATION PARENTALE DE TRANSPORT POUR LES MINEURS
Pour le Stage VTT d’Avril
Je soussigné …………………………………… père, mère,tuteur *, de
l’enfant……………………………………………….., autorise, mon fils, ma fille* à
effectuer les trajets sur les différents lieux de pratique pendant les 2 jours ou 3
jours (selon la session ou votre enfant est inscrit) du stage VTT.
Fait à ……………………………le ………..
SIGNATURE
AUTORISATION PARENTALE DE PUBLICATION DE PHOTOS DE NOS JEUNES
MINEURS
Je soussigné …………………………………… père, mère, tuteur *, du
jeune……………………………………………….., autorise
à publier des photos de mon fils –ma fille sur le site wwwpjpc.fr et ainsi que des
supports de communication différents pour la promotion du VTT.
Fait à……………………………………… le ………………………………………………
SIGNATURE
* rayer les mentions inutiles
AUTORISATION – DECHARGE PARENTALE
Je soussigné(e), NOM et Prénom du (ou des) parents .............................................................................
1- Autorise mon enfant (NOM et Prénom)................................................................................................
Né(e) le ………………………………………………….………
à participer à l’Activité : ................. ………………..………………....du ... …………….au.... ………………..
2- Autorise les responsables de l’activité à prendre, le cas échéant toutes les mesures nécessaires par l’état
de santé de mon enfant (hospitalisation et/ou intervention chirurgicale).
3- Autorise les responsables à transporter mon enfant avec leurs véhicules pendant le Camp.
4- Mon adresse pendant l’Activité : ..........................................................................................................
....................................................……….Téléphone(s) : ..........................................................................
RENSEIGNEMENTS
(indispensables en cas d’hospitalisation ou accident)
Nom et Prénom de l’Assuré social : ...........................................................................................................
N° de Sécurité Sociale : .............................................................................................................................
Références et adresse de votre Centre de Sécurité Sociale : ...................................................................
...................................................................................................................................................................
Nom et Références de votre Mutuelle complémentaire : ...........................................................................
...................................................................................................................................................................
Nom et adresse de votre Cie d’Assurance et N° de Police :......................................................................
...................................................................................................................................................................
..................................................................................................... N° de Police :….…………………………
Adresse Familiale habituelle : ....................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Votre enfant bénéficie-t-il d’une CONTRAT d’ASSISTANCE (Europe Assistance ou autre) ? ..................
Si OUI, lequel : . .........................................................................................................................................
Date : ……………………………
A .................................................. ,
Signatures :
I – ENFANT.
NOM :………….
PRENOM :…………………..
Adresse : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………
Date de naissance :
Lieu de naissance :……………………………..
N° Tél. Domicile :……………..
Portable de l’enfant :……………………………..
E-Mail : …………………………………
II – RESPONSABLE DE L’ENFANT.
Nom :……………………………………..….
Prénom :………………………………………
Adresse (pendant le séjour) :………………………………………………………...............
............................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………….
N°, nom et adresse de la compagnie d’assurance :…………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
N° SS :…………………
N° Tél. Domicile :…………………………………
N° Tél. Portable père :…………………………………. N° Tél. Portable père :………………………………….
N° Tél. Travail mère :………………………………….. N° Tél. Travail mère :…………………………………..
Je soussigné, responsable de l’enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette
fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes les mesures
(traitements médicaux, hospitalisations, interventions chirurgicales) rendues nécessaires
par l’état de l’enfant.
DATE :………….
SIGNATURE :……………….
III – RECOMMANDATIONS DES PARENTS.
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Actuellement l’enfant suit-il un traitement et a t-il des allergies?
NON
Si oui, lequel ?..............................................................................................................................
Si l’enfant doit suivre un traitement pendant son séjour, n’oubliez pas de joindre
l’ordonnance du médecin pour les médicaments.
Stage VTTJeunes compétiteurs – du 27 au 29 avril 2015
Contact : Mr FABREGUE Rémi – 06 80 930 926 – [email protected]
OUI
La liste pour le stage de VTT de Pâque
Il est demandé impérativement, d’indiquer sur tous les articles le
prénom et l’initiale de votre enfant !!!
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Un grand sac de transport avec :
2 Shorts,
3 tee-shirts,
2 sweet-shirts,
1 polaire,
1 survêtement,
1 pyjama
1 coupe vent imperméable
1 sous vêtements et chaussettes sportives de rechange par jour
Des effets de toilette (brosse à dent, dentifrice, 1serviette de bain,
gel douche)
2 gourdes de vélo
1 paire de chaussure, type baskets en plus de la paire de
chaussure de vtt
1 paire de pantoufle
Protection solaire : casquette, crème solaire, lunettes de soleil
Une paire de gant pour le vtt
1 paire de pédale plate si cale automatique
2 cuissards pour la pratique du VTT
Un VTT en parfait état de marche
Casque de VTT + nécessaire de réparation (min 2 chambres à air)
1 Camel back ou sac à dos de 20l pour le VTT.
ARTICLE 1 : Le présent règlement s’applique à tous les participants du
stage compétition du 27 au 29 avril 2015.
ARTICLE 2 : Le stage est réservé aux jeunes licenciés de l’école de VTT du
groupe compétition, encadrés par des Brevets d’Etat, des stagiaires futur
Brevet d’état VTT et des adultes bénévoles du club PJPC.
ARTICLE 3 : Il se déroulera :
Complexe Hôtelier Regain
Route de Marseille
04220 Sainte-Tulle, France
+33(0)492702171
+33(0)492702197
- le lundi 27 avril à 9H et se terminera le mercredi 29 avril à
17H.
- les enfants seront accueillis en pension complète.
ARTICLE 4 : Le prix du stage est de 110 €
ARTICLE 5 : Les stagiaires devront être munis d’un VTT en bon état de
marche et de tout le matériel nécessaire à sa réparation en cas de besoin.
Prévoir également
- des tenues vestimentaires (pour les 3 jours de stage) adaptées à la
pratique du VTT pour tout type de météo (casque, gants et lunettes,
une gourde ou un Camel-back obligatoires)
- Une paire de pédales plates supplémentaire pour les personnes ayant
des pédales automatiques
- Ainsi que la liste complémentaire pour passer une nuit en gite (détail
dans la fiche d’inscription)
ARTICLE 6 : Le règlement du stage exige un comportement exemplaire des
participants. Toute personne qui perturberait le bon déroulement du stage
notamment pour des raisons de discipline caractérisée (non respect des
camarades, des adultes, des lieux et du matériel, des consignes…), se verra
exclue suite à un premier avertissement signalé aux parents (un carton
jaune puis un carton rouge)
ARTICLE 7 : Il ne sera pas toléré de lecteur MP3 et console de jeux, et les
téléphones portables seront ramassés en début de stage et seront donnés
pendant une durée de 2x 30 min par jour.
Pas de nourriture dans les chambres.
ARTICLE 9 : L’organisation décline toute responsabilité en cas de perte ou
de vol de matériel.
ARTICLE 10 : Le stagiaire ci-dessous désigné s’engage à respecter les
termes de ce règlement intérieur.
Fait à ………………………., le ……………………
Signature suivie de la mention « Lu et approuvé »
Le stagiaire :
Les parents :
Signature :
Signature :