Veine cave supérieure gauche persistante et position d¶un cathéter
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Veine cave supérieure gauche persistante et position d¶un cathéter
9HLQHFDYHVXSpULHXUHJDXFKHSHUVLVWDQWHHW SRVLWLRQG¶XQFDWKpWHUYHLQHX[FHQWUDO W. SCHUMMER, C. SCHUMMER ET R. FRÖBER ,QWURGXFWLRQ La connaissance anatomique détaillée des gros vaisseaux du cou et du thorax est un pré requis pour une pratique anesthésique sûre et la pratique de soins de qualité. Alors que l’anatomie normale et sa traduction radiologique est une connaissance de base, tous les cliniciens ne sont pas familiers de la variation anatomique de la veine cave supérieure connue sous le nom de veine cave supérieure gauche persistante (LSVC). Elle a été rapportée avec une incidence d’environ 0,3 à 0,5 % [1, 11, 13, 26, 33] et reste normalement asymptomatique [11, 33]. Cependant, elle peut entraîner des difficultés au cours du cathétérisme veineux central et de celui de l’artère pulmonaire [18, 22]. Nous rapportons 4 cas de veine cave supérieure gauche persistante méconnue au cours d’un cathétérisme veineux central. De plus, les rapports anatomiques d’une telle LSVC avec les structures anatomiques environnantes restent le plus souvent obscurs. Pour une meilleure compréhension nous proposons une classification du système veineux supra cardinal comme suit (fig. 1) : Type I : disposition veineuse précardinale normale ; type II : veine cave supérieure gauche persistante isolée ; type III : veine cave supérieure double. La veine cave supérieure droite (RSVC) est reliée avec la gauche par une anastomose (type IIIa) ou n’est pas reliée (type IIIb). 'HVFULSWLRQGHVFDV &DVW\SH,, Une femme de 43 ans est hospitalisée pour une hémorragie sous-arachnoïdienne (grade IV de Hunt et Hess). Un cathéter veineux central (CVC) multiperforé fut inséré dans la veine jugulaire interne gauche. Sur la radiographie qui suivit cette mise en place, le cathéter suivait le bord gauche du médiastin. Une malposition dans l’aorte descendante pouvait être exclue par un enregistrement des pressions typiques d’une position veineuse (une radiographie de profil du thorax ne fut pas 1 réalisée). Cependant, une malposition était suspectée et un deuxième cathéter multiperforé fut introduit par la veine jugulaire interne droite. Au cours de la progression de la sonde-guide, une petite résistance fut rencontrée précocement mais put être facilement passée. Le dilatateur vasculaire fut inséré sur toute sa longueur (9 cm) puis le cathéter fut mis en place sur la sonde-guide. En raison d’une certaine résistance, cela ne fut pas aussi aisé. A l’ablation, la sonde-guide était déformée. Comme aucun retour veineux n’était obtenu par la lumière distale du cathéter, le cathéter fut enlevé. Une radiographie du thorax montra un hémothorax droit massif (fig. 2). Bien que deux drains thoraciques aient été mis en place, le saignement ne put être géré à thorax fermé. Malgré une compensation sanguine massive et des catécholamines, la patiente était hémodynamiquement instable et fut emmenée en salle d’intervention pour une thoracotomie d’urgence. Avant l’intervention, un cathéter d’hémodialyse à double lumière fut inséré à nouveau dans la veine jugulaire interne droite selon la technique de Seldinger. En cours d’intervention, le chirurgien nota que ce cathéter d’hémodialyse avait perforé la veine brachiocéphalique (innominée) et ne put trouver aucune veine cave supérieure droite. Ce cathéter fut également enlevé. La blessure vasculaire fut réparée. Aucune autre source de saignement ne fut trouvée. En raison des importants problèmes hémodynamiques rencontrés au cours de cet incident, l’état vasculaire de la patiente se détériora ultérieurement et la patiente décéda 7 jours plus tard. &DVW\SH,,,E Après un pontage aorto-bifémoral par une greffe en Y, un cathéter artériel pulmonaire fut placé dans la veine jugulaire interne gauche d’une femme de 67 ans présentant une pathologie sténosante de l’aorte. La mise en place de la sondeguide par la veine jugulaire interne droite échoua. La progression du cathéter artériel pulmonaire flottant ne fut gênée par aucune résistance, les données hémodynamiques purent être enregistrées. La radiographie suivant la mise en place du cathéter montra son sommet dans l’artère pulmonaire droite (fig. 3). Mais le cathéter lui-même suivait le bord gauche du médiastin en descendant et on suspecta une veine cave supérieure gauche persistante. Au cours de son séjour dans l’unité de soins intensifs, d’autres cathéter veineux centraux furent mis en 2 place, montrant la présence d’une deuxième veine cave supérieure droite (RSVC) sans connexion évidente entre les deux (fig. 4). &DVW\SH,, Une femme de 73 ans fut programmée pour la mise en place d’un pacemaker à simple chambre par la veine subclavière gauche ; sous contrôle radioscopique, l’extrémité du pace maker n’atteint pas le bord droit du médiastin, un cathéter d’angiographie fut inséré par la veine fémorale droite, et avancé par la veine cave inférieure, l’atrium droit et le sinus coronaire dans une veine cave supérieure gauche (fig. 5). L’injection de produit de contraste prouva l’absence de veine cave supérieure droite. Sans autre difficulté, l’extrémité du pace maker put être avancée par la LSVC, le sinus coronaire jusque dans l’atrium droit et fut ancré dans le ventricule droit. &DVW\SH,,,E Sous anesthésie générale, un cathéter multiperforé et son dispositif d’insertion furent insérés par la veine jugulaire interne gauche d’un homme de 49 ans, programmé pour une résection multiviscérale en raison d’un carcinome de la vésicule biliaire avec métastases. Au cours de l’avancement de la sonde-guide d’un CVC multiperforé, une résistance mineure fut trouvée à environ 20 cm de profondeur. Le cathéter put être mis en place sans aucune résistance. Un électrocardiogramme intra-atrial fut obtenu : des ondes P hautes purent être enregistrées comme si le cathéter était en position intra-atriale. Pour des minimes changements de position du cathéter, les ondes P montraient des alternances de déflexion positives et négatives. Le CVC fut retiré à 19 cm. Tous les trous étaient encore perméables. Sur la radiographie ayant suivi la mise en place, on pouvait voir deux lignes dans la partie gauche du thorax (fig. 6). Le radiologue envisageait une malposition de l’aorte descendante. Ceci avait été exclu précédemment en raison de la forme typique de l’onde de pression veineuse. Le diagnostic de LSVC fut confirmé après avoir éliminé les autres malpositions intéressant le côté gauche par une radiographie de profil du thorax avec injection de produit de contraste (fig. 7). 3 'LVFXVVLRQ $QDWRPLHHWHPEU\RORJLH Au cours des premiers stades de développement embryonnaire (24ème jour de gestation), le sang veineux de la tête et de la partie supérieure du corps est drainé par des veines bilatérales disposées symétriquement. Les deux veines cardinales antérieures (précardinales). Des processus complexes de fusion segmentaire et de régression entre la quatrième et la huitième semaine de gestation, mènent à la formation définitive de la veine cave supérieure. Au cours de la division de l’atrium primitif, le drainage des veines cardinales se fait plus vers l’atrium droit. En conséquence, une anastomose oblique ventrale à l’aorte entre les deux veines pré cardinales, se met en place préférentiellement et s’élargit pour former la veine brachiocéphalique gauche (innominée). La partie de la veine cardinale antérieure gauche qui est située au-dessous de cette anastomose s’oblitère graduellement. Son résidu est la veine oblique de l’atrium gauche (veine de Marshall) . La persistance d’une LSVC est attribuée à des perturbations dans le développement de ce système veineux initialement bilatéral et symétrique, et à sa confluence disposée également symétriquement dans une cavité primitive du cœur, le sinus veineux cardiaque [9, 20, 27]. Avec la déviation vers la droite du sinus veineux, le LSVC s’abouche finalement dans l’atrium droit. Cet abouchement utilise le sinus coronaire, le résidu du confluent veineux primitif situé à gauche. Des perturbations supplémentaires dans le développement au cours de l’intégration du sinus veineux dans la paroi de l’atrium droit, peuvent entraîner ensuite des abouchements ectopiques du LSVC, par exemple dans l’atrium gauche. Dans de rares cas, la veine cave supérieure droite est oblitérée. De plus, la veine brachio-céphalique droite normale peut être absente, sinon très petite ou rudimentaire. Dans tous les cas, le LSVC descend verticalement en avant de l’arc de l’aorte proche de et légèrement latérale au nerf vague gauche [12]. Il chemine en avant du hile pulmonaire gauche (fig. 8), en avant de la veine pulmonaire supérieure gauche pour s’aboucher la plupart des cas dans l’atrium droit par le biais du sinus 4 coronaire (fig. 1). Le LSVC peut aussi s’ouvrir dans l’atrium gauche ou dans la veine cave supérieure droite [1, 28]. La disposition des veines azygos et hémiazygos peut aussi être variable dans ces situations. Dans la plupart des cas, la veine hémiazygos s’ouvre dans la partie inférieure de la LSVC [28]. L’anatomie veineuse centrale normale, comme elle est montrée sur une radiographie de face du thorax, correspond au type I (fig. 1). Une LSVC persistante est la variation la plus courante d’un abouchement veineux anormal dans le cœur, il intéresse 0,3 à 05, % des individus sains et 4 % des patients présentant une cardiopathie congénitale [4, 6 ,13, 18, 26, 33]. Dans 92 % des cas, le LSVC s’ouvre dans l’atrium droit via le sinus coronaire [18], mais dans les 8 % restants, il s’ouvre dans l’atrium gauche, même si le sinus coronaire est normalement développé, créant un shunt droit gauche [32]. 18 % des individus présentant une LSVC persistante ne possèdent pas de RSVC [18], ceux-ci forment le type II . Dans la plupart des cas cependant, une RSVC est présente également (type III) [33]. Dans environ 60 % de ces sujets, une veine brachiocéphalique gauche (innominée) relie ces deux veines (type III a) [33]. Le LSVC ne provoque aucun symptôme et aucun signe physique sauf dans les rares cas de drainage direct dans l’atrium gauche. Quelques articles suggèrent une plus grande prévalence de l’arythmie chez les patients présentant une anomalie du drainage veineux [15]. Les problèmes principaux des patients présentant un tel retour veineux anormal sont techniques et surviennent lorsque l’on tente d’introduire un cathéter au travers du petit orifice du sinus coronaire pour atteindre l’atrium droit. La persistance d’un LSVC devrait être envisagée spécialement quand un cathétérisme veineux central tenté par la veine subclavière ou la veine jugulaire interne est difficile. Des complications sérieuses ont été décrites au cours du cathétérisme chez les patients présentant un LSVC (choc, arrêt cardiaque, angor), probablement en raison des manipulations du cathéter dans le sinus coronaire plutôt que dues au cathéter lui-même. L’anomalie peut aussi permettre un placement correct d’un cathéter artériel pulmonaire (voir le cas 5 2), l’extrémité d’un pacemaker (cas 3) ou rendre difficile, sinon impossible, l’abord trans-jugulaire du foie [19, 22]. 9HLQHFDYHVXSpULHXUHJDXFKHHWFKLUXUJLHFDUGLDTXH La seule importance clinique de la persistance d’une veine cave supérieure gauche est que le cathétérisme cardiaque est difficile. De plus, lors des opérations à cœur ouvert, il est important de reconnaître la présence d’une veine cave supérieure gauche et d’utiliser des techniques appropriées de cannulation pour dériver la grande quantité de sang veineux systémique qui pénètre dans le cœur par le sinus coronaire. Il est également important de reconnaître l’absence de vaisseaux collatéraux entre les veines caves supérieures droite et gauche ou rarement l’absence de veine cave supérieure droite, auquel cas la ligature de la veine cave supérieure gauche persistante entraînerait un engorgement veineux de la tête et des membres supérieurs [21]. 5DGLRJUDSKLHHWGLDJQRVWLFGLIIpUHQWLHOGHVFDWKpWHUVSODFpV jJDXFKH Le diagnostic d’un LSVC sur une radiographie de face de thorax n’est pas aisé. Certains signes radiographiques ont été rapportés comme témoins de leur présence : élargissement de l’ombre aortique avec bombement paramédiastinal sous l’arc de l’aorte ou ligne de basse densité le long du bord supérieur gauche du cœur. Sur une série de 30 patients présentant un LSVC, la présence de celle-ci a été suspectée sur les radiographies de face dans seulement un cas [33]. Nous sommes convaincues que cette étude représente la situation réelle : même en recherchant un LSVC tout particulièrement, il est très difficile de le découvrir. Si un CVC descend le long du bord gauche du médiastin sur la radiographie de face du thorax, il est essentiel d’analyser la position de l’extrémité du cathéter. Un cathéter dans une LSVC peut être confondu avec une malposition de l’aorte descendante. La raison pour ceci est que la LSVC chemine en avant de l’aorte descendante (fig. 8). Cependant, cette malposition doit être éliminée par l’étude des ondes de pression précédemment enregistrées. 6 Une radiographie de thorax de profil avec injection de produit de contraste est la technique fiable la plus rapide et la plus économique pour distinguer entre les malpositions situées à gauche : position extra-vasculaire dans la plèvre, le péricarde, le médiastin, position intra-vasculaire et position correcte dans une veine cave supérieure gauche respectivement : - position antérieure : veine thoracique interne gauche, - position centrale : LSVC ou veine péricardiaco-phrénique gauche, - position postérieure : veine intercostale supérieure gauche, aorte descendante [3, 8, 10, 11, 18, 23-25, 29, 31]. Un cathéter inséré profondément dans la veine péricardiaco-phrénique gauche a un trajet caractéristique sur la radiographie de thorax de face le long du bord du cœur [10]. D’autres techniques pour différencier les cathéters placés à gauche et les anomalies veineuses sont l’échographie trans-œsophagienne, l’IRM et le scanner [2, 16, 17, 30]. *HVWLRQXOWpULHXUHGHVFDWKpWHUVSODFpVjJDXFKH Le positionnement accidentel de l’extrémité d’un CVC dans une veine plus petite augment significativement le risque de thrombose et d’extravasation par perforation de la paroi vasculaire, spécialement après utilisation de solution hypertonique ou hyperosmolaire à travers de tels cathéters [10, 11]. C’est pourquoi tous les cathéters situés en dehors de la circulation centrale doivent être enlevés comme bien sûr tous les cathéters extra-vasculaires [10, 29, 31]. L’exploration d’une perforation sous des conditions bien définies peut être nécessaire avec le cathéter laissé en place [7]. Les cathéters placés dans LSVC peuvent être maintenus comme ce fut le cas dans deux de nos 4 cas. Le cas 1 montre l’action typique d’un clinicien qui n’est pas averti des variations veineuses centrales comme une LSVC persistante: 1) la position du cathéter n’a pas été vérifiée par une radiographie de thorax de profil avec irruption de produit de contraste et 2) un nouveau cathéter a été placé en force dans une présumée « position correcte » dans la veine cave supérieure. C’est pourquoi nous voyons la nécessité d’attirer l’attention sur quelques aspects de la technique d’insertion de la sonde-guide. 7 7HFKQLTXHGH6HOGLQJHU Chaque étape élémentaire de la cannulation veineuse centrale présente ses propres risques de complications sérieuses. L’opérateur doit connaître les risques de complications et les précautions à prendre pour les éviter et son attention doit être continue au cours de la technique complète. Si ces précautions sont violées par ignorance, cela peut entraîner de sévères complications, comme l’a montré le cas 1 avec une perforation de la veine brachio-céphalique droite (innominée). Dans ce cas, le dilatateur fut inséré sur le guide, le guide fut déformé et la combinaison rigide du guide et du dilatateur perfora la veine brachiocéphalique gauche (innominée) et passa dans la plèvre (fig. 9). Il semble raisonnable de penser que le cathéter d’hémodialyse qui fut ensuite inséré, suivit le trajet de résistance mineure et pénétra la plèvre au travers de la perforation déjà réalisée. Nous pensons que la perforation veineuse pouvait être évitée. &RQFOXVLRQ L’anatomie veineuse est variable. Des vaisseaux supplémentaires peuvent exister alors que d’autres veines peuvent manquer. En raison de leur importance clinique et du fait que la LSVC n’est pas réellement rare, elle doit être envisagée, en particulier quand un cathétérisme veineux central par la veine subclavière ou la veine jugulaire interne est difficile. L’opérateur doit immédiatement suspecter que le dilatateur n’a pas suivi le trajet souhaité si la sonde-guide accroche ou résiste aux manipulations au cours de l’insertion du dilatateur, ce qui augmente de beaucoup le risque de mauvais placement ou de blessure vasculaire. Le diagnostic d’un cathéter dans une LSVC persistante n’est pas facile. Sur la radiographie de face du thorax un cathéter placé dans LSVC descend le long du bord gauche du médiastin et peut être confondu avec une malposition intra-vasculaire dans l’aorte descendante, la veine thoracique interne gauche, la veine péricardiaco-phrénique gauche, la veine intercostale supérieure gauche, ou une malposition extravasculaire dans la plèvre ou le péricarde et le médiastin . A côté des autres techniques d’imagerie, la radiographie de thorax de profil avec injection de produit de contraste est la méthode économique et facilement disponible pour répondre à la question de sa position exacte. /pJHQGHVGHVILJXUHV 8 )LJ Variations de la veine cave supérieure. Types I – III a : , Sinus coronaire ; , veine cave supérieure droite (RSV) ; , veine cave supérieure gauche (LSV) ; , veine jugulaire interne (IJV) ; , veine subclavière (SV) ; HW, veines brachiocéphaliques (innominées) droite et gauche (* type III b : la veine innominée gauche est oblitérée ou manque) ; HW, veines thoraciques internes droite et gauche ; , arc de l’aorte ; , tronc pulmonaire (redessiné à partir de différentes sources) )LJ Cas 1 (type II) : CVC dans la LSVC. Hémothorax droit avec drain thoracique en place après tentative de cannulation du côté droit )LJ Cas 2 (Type III b) : Cathéter artériel pulmonaire dont le sommet est situé dans l’artère pulmonaire droite )LJ Cas 2 (Type IIIb) : CVC dans la RSVC insérée par la veine jugulaire interne droite et CVC dans la LSVC insérée par la veine subclavière gauche )LJ Cas 3 (Type II) : Cathéter d’angiographie inséré par la veine fémorale droite avec son extrémité dans la LSVC. Le produit de contraste rehausse seulement la LSVC et la veine innominée gauche ainsi que l’atrium droit )LJ Cas 4 (Type IIIb) : Système d’accès veineux dans la RSVC inséré par la veine subclavière droite, CVC et système d’introduction dans la LSVC inséré par la veine jugulaire interne gauche. )LJ Cas 4 (Type IIIb) : vue latérale : la SHWLWHIOqFKH indique l’extrémité du système d’accès veineux dans la RSVC ; le produit de contraste souligne le CVC dans la LSVC (WrWHGHIOqFKH marquant l’extrémité du CTC) )LJ Scanner du médiastin en cas de veine cave supérieure double. , Veine cave supérieure droite (RSVC) ; , veine cave supérieure gauche (LSVC) ; , aorte ascendante ; , aorte descendante ; , tronc pulmonaire ; HW, artères pulmonaires droite et gauche ; , œsophage ; HW , bronches principales droite et gauche ; 11, veines thoraciques internes )LJMécanisme de perforation dans le cas 1 : la veine cave supérieure droite est absente. Le dilatateur vasculaire est inséré sur toute sa longueur par un mouvement dirigé droit devant, tordant la sonde-guide placée initialement dans la veine innominée gauche et perforant la veine innominée droite 7UDGXFWLRQ&)RQWDLQH 9