Rapport d`accident automobile

VÉHICULE
DÉTENTEUR DE LA
POLICE
RAPPORT D’ACCIDENT AUTOMOBILE
ASSUREUR
AGENT OU COURTIER
NOM DE L’ASSURÉ
N DE TÉLÉPHONE (DOMICILE)
NUMÉRO DE POLICE
o
o
ADRESSE RÉSIDENTIELLE
CODE POSTAL
N DE TÉLÉPHONE (TRAVAIL)
ADRESSE PROFESSIONNELLE
PROPRIÉTAIRE ENREGISTRÉ
ADRESSE
PROPRIÉTAIRE RÉEL
ADRESSE
MARQUE DU VÉHICULE
ANNÉE
MODÈLE
KILOMÉTRAGE
DESCRIPTION DU DOMMAGE
o
ÂGE
N DE PLAQUE
D’IMM. ET PROV.
ESTIMATION DU DOMMAGE
Mineur
Moyen
HANDICAP PHYSIQUE, LE CAS ÉCHÉANT
ADRESSE
NO DE TÉLÉPHONE (DOMICILE) - (
CODE POSTAL
NIV (17 CHIFFRES)
NOM DU CONDUCTEUR
Majeur
ANNÉES D’EXPÉRIENCE DE
CONDUITE
ADRESSE PROFESSIONNELLE
NO DE TÉLÉPHONE (TRAVAIL) - (
)
NO DE PERMIS DE CONDUIRE
CONDUCTEUR
FORMULAIRE DE RÉCLAMATION BAC NO 1
No DE RÉCLAMATION
DATE DE L’ACCIDENT
PROV. / ÉTAT DE DÉLIVRANCE
HEURE
NUIT
JOUR
UTILISATION DU VÉHICULE
AU MOMENT DE L’ACCIDENT
VOTRE VITESSE
DIRECTION
ENQUÊTE POLICIÈRE FAITE PAR :
BRUNANTE
)
ACCIDENTS OU CONDAMNATIONS ANTÉRIEURES
LIEU DE L’ACCIDENT
CONDITIONS
MÉTÉOROLOGIQUES
CONDITIONS DE LA ROUTE
VITESSE – AUTRE VÉHICULE
DIRECTION
NOM DU CENTRE DE DÉCLARATION DES
COLISION :
FRAIS
NOM DE L’ENQUÊTEUR :
AVIEZ-VOUS CONSOMMÉ DES BOISSONS
ALCOOLISÉES OU DES DROGUES AVANT
L’ACCIDENT
QUI ÉTAIT RESPONSABLE DE L’ACCIDENT – RAISONS
OUI
NON
NO DE TÉLÉPHONE
NOM
DOMMAGE AUX BIENS D’AUTRUI
ADRESSE
NOM
No DE TÉLÉPHONE
ADRESSE
ANNÉE ET MARQUE DU VÉHICULE
No DE PLAQUE
ANNÉE ET MARQUE DU VÉHICULE
No DE PLAQUE
NOM DE L’ASSUREUR
No DE POLICE
NOM DE L’ASSUREUR
No DE POLICE
DESCRIPTION DU DOMMAGE
DESCRIPTION DU DOMMAGE
ENDROIT OÙ LE VÉHICULE PEUT ETRE INSPECTÉ
ENDROIT OÙ LE VÉHICULE PEUT ÊTRE INSPECTÉ
NOM DU CONDUCTEUR
No DE TÉLÉPHONE
ADRESSE
NO DE PERMIS DE CONDUIRE
NOM DU CONDUCTEUR
No DE TÉLÉPHONE
ADRESSE
PROV/ÉTAT DE
DÉLIVRANCE
NO DE PERMIS DE CONDUIRE
© [2015] Bureau d’assurance du Canada. Tous droits réservés.
PROV/ÉTAT DE
DÉLIVRANCE
PERSONNES
BLESSÉES
NOM
DATE DE
NAISSANCE
A M
No DE TÉL.
ADRESSE
NATURE DES
BLESSURES
HÔPITAL
J
TÉMOINS
DÉTAILS DE L’ACCIDENT
NOM
NOM
NOM
ADRESSE
ADRESSE
ADRESSE
No DE TÉL.
No DE TÉL.
No DE TÉL.
DANS QUEL VÉHICULE?
DANS QUEL VÉHICULE?
DANS QUEL VÉHICULE?
LE VÔTRE
AUTRE NO 1
LE VOTRE
AUTRE NO 1
LE VOTRE
AUTRE NO 1
AUTRE NO 2
AUTRE
AUTRE NO 2
AUTRE
AUTRE NO 2
AUTRE
DESCRIPTION DE L’ACCIDENT
(Veuillez joindre un croquis approximatif du lieu de l’accident)
(Illustrez la position des véhicules au moment de la collision. Montrez les marques de dérapage.)
(Veuillez préciser si la rue compte plus de deux voies ou est à sens unique.)
MONTREZ AINSI LES VOITURES
VOUS LES AUTRES
A
1
2
INDIQUEZ
LES PANNEAUX
ARRÊT OU
RALENTISSEZ
INDIQUEZ
LES DIRECTIONS
NOMMEZ
CHAQUE RUE
COMMENTAIRES :
À REMPLIR PAR LE
DÉTENTEUR DE LA POLICE
DATE :
SIGNATURE DU CONDUCTEUR :
CONDUCTEUR PRINCIPAL DE VOTRE VÉHICULE
VOTRE LIEN AVEC LE CONDUCTEUR
LE VÉHICULE A-T-IL ÉTÉ UTILISÉ AVEC VOTRE
CONSENTEMENT?
PRIVILÈGE OU HYPOTHÈQUE SUR LE VÉHICULE
APPARTENANT À :
DATE :
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SIGNATURE DU DÉTENTEUR DE LA POLICE :