Les médicaments de la NMO * et « l`effet pamplemousse ».

Les médicaments de la NMO * et « l'effet pamplemousse ».
(* NMO = neuromyélite optique de Devic)
1) Pourquoi le pamplemousse peut-il provoquer des interactions avec certains médicaments ?
Certaines substances contenues dans le pamplemousse, comme la naringinine, sont capables de perturber la métabolisation de certains médicaments ou de
« ralentir » leur élimination, cela peut engendrer soit un sous-dosage, soit un surdosage du médicament qui peut s'avérer très grave lorsque le seuil toxique
est atteint.
La naringinine du pamplemousse est un inhibiteur de l'enzyme CYP3A4, c'est pourquoi un médicament qui nécessite cette enzyme pour être éliminé risque
de s'accumuler dans le corps. Vous trouverez quelques approfondissements et des liens en fin de document.
Ce document ne vous indiquera pas si le pamplemousse est autorisé ou pas avec un médicament, il vous donnera deux types d'informations :
1. le pamplemousse est-il cité dans la notice du médicament ?
2. les enzymes principales qui permettent l'élimination du médicament.
Ces informations peuvent suffire pour déduire l'effet du pamplemousse mais je vous conseille de demander l'avis d'un médecin par mesure de sécurité car
les interactions sont parfois très subtiles.
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2) Le pamplemousse est-il contre-indiqué avec certains médicaments de la NMO ?
Tableau 1 : Traitements de fond utilisés dans la NMO.
Principe actif
Spécialités
Pamplemousse Agents ou enzymes principales permettant l'élimination du médicament.
dans la notice
du médicament
Azathioprine
Imurel,
Imuran
NON
Le principal métabolite de l'azathioprine, la 6-mercaptopurine est principalement éliminée par
oxydation sous forme d'acide 6-thiourique. Cette oxydation est provoquée par la xanthine
oxydase.
Cyclophosphami Endoxan
de
NON
Le cyclophosphamide est un médicament prodrogue qui est inactif avant métabolisation
(transformation). Les cytochromes CYP2B6, CYP2C9 le transforment en métabolite actif et le
cytochrome CYP3A4 le transforme en métabolite inactif.
Methotrexate
NON
Près de 41 % de la dose est excrétée telle quelle dans l'urine, au cours des 6 premières heures, et
90 % au bout de 24 heures. Une proportion plus faible de la dose est excrétée dans la bile où elle
subit un cycle entérohépatique prononcé.
NON
Le métabolisme de la méthylprednisolone est le plus sensible aux inducteurs ou aux inhibiteurs
du CYP3A4 comparé a ceux des différents autres glucocorticoïdes, ce qui induit une possibilité
d'interaction avec le pamplemousse.
Imeth,
Novatrex,
Methylprednisol Médrol
one
Mitoxantrone
Elsep ,
NON
Novantrone
La mitoxantrone est excrétée dans les fèces et l'urine soit comme médicament inchangé, soit
comme métabolites inactifs.
Mycophénolate
mofétil
CellCept
NON
L'acide mycophénolique (MPA) est le métabolite actif du Mycophénolate mofétil. Le MPA est
ensuite métabolisé par la Glucuronyl transférase en un métabolite pharmacologiquement inactif.
Prednisone
Cortancyl
NON
Interaction inexistante ou faible comparée à la methylprednisolone.
Rituximab
Mabthera,
Rituxan
NON
Bien que les mécanismes impliqués dans le métabolisme et l'élimination du rituximab ne sont
pas pleinement compris, on suppose que le rituximab est dégradé de façon non spécifique dans
le foie et excrété dans l'urine (2007 à http://www.medscape.com ).
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Tableau 2 : Traitements symptomatiques fréquemment utilisés dans la NMO.
Principe actif
Spécialités
Pamplemousse Agents ou enzymes principales permettant l'élimination du médicament.
dans la notice
du médicament
Amitriptyline
Elavil,
Laroxyl...
NON
Enzymes CYP2C19 et CYP2D6.
Baclofène
Lioresal
NON
Le baclofène est faiblement métabolisé avec un métabolite inactif donc le baclofène est
globalement éliminé sous forme inchangée par voie rénale. Il n'est donc pas susceptible de
provoquer des interactions avec le pamplemousse.
Carbamazépine
Tegretol
OUI signalé
La quasi-totalité de la substance active est métabolisée par le foie. Le CYP3A4 a été identifié
comme la principale enzyme responsable de la formation du métabolite actif, ce qui explique
l'interaction avec le pamplemousse.
Chlorhydrate de
clomipramine
Anafranil
NON
Les deux métabolites actifs s’éliminent par hydroxylation, catalysée par le CYP2D6.
CYP2D6 est donc l’enzyme principale impliquée dans l'élimination de la clomipramine.
NON
La conversion de la codéine en norcodéine par le CYP3A4 et en codéine-6-glucuronide par
glucuronidation représente habituellement 80 pour cent de la clairance de la codéine, et la
conversion de la codéine en morphine par le CYP2D6 ne représente que 10 pour cent de la
clairance de la codéine.
Bien que les données soient limitées, les patients prenant un inhibiteur du CYP3A4 peuvent être
plus sensibles à la toxicité à la codéine, en particulier si ils sont des métabolisateurs très rapide
de la codéine en morphine.
Codéine
Gabapentine
Neurontin
NON
La gabapentine ne subit pas de métabolisme, elle est exclusivement éliminée par voie rénale
sans transformation donc pas d'interaction possible avec le pamplemousse.
Morphine
Morphine
sulfate
NON
Le métabolisme de la morphine ne dépend pas des cytochromes P450 dont le CYP3A4 fait
partie donc pas d'effet du pamplemousse à ce niveau là.
Oméprazole
Mopral,
Omediprol
NON
L'oméprazole étant métabolisé par le CYP2C19 et par le CYP3A4, les principes actifs connus
pour inhiber le CYP2C19 et le CYP3A4 peuvent entraîner une augmentation des concentrations
sériques d'oméprazole en diminuant son taux de métabolisation.
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Pantoprazole
Eupantol,
Inipomp,
Pantoloc
NON
Tous les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) sont métabolisés par le cytochrome CYP2C19,
bien qu'à des degrés divers, et selon des études in vitro, le pantoprazole est l'inhibiteur le plus
faible de cette isoenzyme. Parmi les IPP, seul le pantoprazole est également métabolisé par une
sulfotransférase. Cela peut expliquer en partie pourquoi le pantoprazole a le potentiel le plus bas
pour des interactions avec d'autres médicaments.
Prégabaline
Lyrica
NON
La prégabaline est essentiellement éliminée sous forme inchangée dans les urines, elle n'est donc
pas transformée par une enzyme et n'est donc pas susceptible de provoquer des interactions avec
le pamplemousse.
Tramadol
Biodalgic,
Contramal
NON
L'inhibition de l'un des deux cytochromes CYP3A4 et CYP2D6 participant à la
biotransformation du tramadol peut modifier la concentration plasmatique du tramadol ou de
l'un de ses métabolites actifs. A ce jour, aucune interaction cliniquement significative n'a été
révélée.
Peu de médicaments inter-agissent avec le tramadol.
Remarque subsidiaire : l'extrait de pépins de pamplemousse est réputé antimicrobien mais c'est faux, l'effet antimicrobien provient en réalité des
adultérants ajoutés frauduleusement et qui sont des molécules nocives pour la santé. Bref, c’est un produit à éviter.
3) Quelques liens utiles pour approfondir.
Site très complet regroupant des informations importantes sur les médicaments :
http://compendium.ch
Tableau de David Bailey (et son équipe), pharmacologue canadien, découvreur de l'effet « pamplemousse » :
http://www.cmaj.ca/content/suppl/2012/11/26/cmaj.120951.DC1/grape-bailey-1-at.pdf
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Un article intéressant : http://www.cbc.ca/news/health/grapefruit-juice-interaction-with-drugs-can-be-deadly-1.1253489
Un extrait intéressant : les auteurs de l'article disent que l'interaction ne concerne pas les classes de médicaments, mais des médicaments particuliers avec trois
caractéristiques principales:
• Les médicaments sont pris par voie orale.
• Le pourcentage des médicaments absorbée ou "biodisponible" est d'un niveau très faible à intermédiaire.
• Le médicament est métabolisé par une enzyme appelée cytochrome P450 3A4 qui s'écrit aussi CYP3A4.
Notions de métabolisme et d'élimination des médicaments :
http://www.chups.jussieu.fr/polys/pharmaco/poly/POLY.Chp.4.4.html
Rôles physiologiques des cytochromes P450
http://www.jle.com/fr/revues/abc/e-docs/les_cytochromes_p450_metabolisme_des_xenobiotiques_regulation_et_role_en_clinique_271996/article.phtml?tab=texte
Les CYP des familles 1, 2 et 3 sont généralement impliqués dans la phase I du métabolisme des médicaments et d’autres composés étrangers à l’organisme, alors que les
autres possèdent des fonctions endogènes. Dans le foie, les proportions des différents CYP sont connues : le CYP3A4 (20 à 50 %), le CYP2C8/9 (10 à 30 %), le
CYP2D6 (2 à 6 %), le CYP2C19 (1 à 10 %), le CYP1A2 (1 à 13 %), le CYP2E1 (7 %) ainsi que les CYP2A6, et 4A [2, 13]. Ils représentent plus de 90 % des enzymes
impliquées dans le métabolisme oxydatif des médicaments. Les mono-oxygénases à cytochrome P450 sont également essentielles dans les phénomènes de
biotransformation de substances physiologiques (stéroïdes, acides biliaires, vitamine D, acides gras, prostanglandines, leucotriènes, rétinoïdes, amines biogènes…).
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