Apports de sélénium en réanimation

Apport de sélenium
en réanimation
D. Salvan Toulouse
DESC réanimation médicale 5-6 décembre 2007
Sélénium = Élément trace essentiel
„
Déficit : Carence létale si apport
< 20µg/j
- Cardiomyopathie létale,
- Myopathies périphériques, myalgies, arthropathies,
- Hypothyroïdie, trouble de la reproduction,
- Cancer
Rayman, et al Lancet, 2000
„
Supplémentation dans les zones endémique
et amélioration clinique
Yu SY, et al Biological Trace Element Research 1997
Relation entre sévérité de la déplétion en
Se et morbi-mortalité
- Régions pauvres en sélénium et développement de
cancer
Van den Brandt PA, et al. Cancer Res 1993
Bratakos MS, et al. Sci tot Environ 1990
- Patients en sepsis, SRIS
Forceville X, et al Crit Care Med 1998
- Déficience et développement maladie virale
Beck MA et al Proc Nutr Soc 1999
- Cas du patient VIH+
Constans J et al. JAIDS 1995
Fonctions biochimiques
Constituant de nombreuses enzymes :
Anti- oxydant et anti-inflammatoire
- Peroxydases dont glutathionperoxydase GPx
- Sélénoproteine P
- Phosphohydroxyl GPx
Contrôle du potentiel redox intracellulaire
Synergie d’action avec d’autres antioxydants
Réponse immunitaire
Endocrinienne
Inhibe la transcription NFKB,( GPx)
Inhibe transcriptase reverse de l’ARN viral
Module la phagocytose, les lymphocytes
Stress oxydatif
O2
H2O
O2-
SOD
NO°
H2O2
OH°
Radical Hydroxyl
ONOOperoxynitrite
GPx Se
PHGPxSe
Détoxification
ROO°ou GPxSe
Selenoproteine P ou GPx
Lésion moléculaire ou cellulaire
Peroxydation lipidique
Altération de l’ADN, des carbohydrates
Rôle dans la pathogenèse du SIRS,
des lésions endothéliales, des dysfonctions d’organes
Carence importante en réanimation
- SRIS, choc septique, Baisse de la sélénemie >40%
Forceville X, Crit Care Med 1998
- Polytraumatime,
Berger MM, et al. J Trauma 1996
- Pancréatite aigue,
Kuklinski B et al 1991
- Brûlures etendues,
Berger MM et al. ClinNutr 1992
- Épuration extra-rénale
Berger MM, et al. Am J Clin Nutr 2004
- Patients de réanimation chirurgicale :
Taux de sélénium faible chez les patients en réanimation chirurgicale,( apport
moyen 100µg/j)
. Avec une diminution lors de défaillances d’organes, notamment d’infections
. En adéquation avec les marqueurs de l’inflammation/infection
Y.Sakr British Journal of Anesthesia 2007
Apport pharmacologique en réanimation
Supplémentation en sélénium ( seul ou associé
à d’autres anti-oxydants) et diminution de la
mortalité.
Heyland DK et al. Intensive Care Med 2005
-
Méta analyse ( 1980- 2003)
-
RR 0,59 p=0,009
Meilleurs résultats en cas d’apport de forte dose
Hétérogénéité des études,
d’autres études nécessaires
Deux essais récents randomisés, contre
placebo, en double aveugle.
„
Selenium in Intensive Care: Results of a prospective randomized,
placebo-controlled, multiple-center study in patients with severe
systemetic inflammatory response syndrome, sepsis, and septic
shock
Matthias W. A. Angstwurm, et al Critical Care Med 2007
„
Effects of high doses of selenium, as sodium selenite, in septic
shock: a placebo-controlled, randomized, double-blind, phase II
study
Xavier Forceville et al Critical Care 2007
Selenium in Intensive Care: Results of a prospective randomized,
placebo-controlled, multiple-center study in patients with severe
systemetic inflammatory response syndrome, sepsis, and septic
shock
Matthias W. A. Angstwurm, et al CCM 2007,
„
Population : patients ayant score d’APACHE ≥70,
et au moins 2 critères parmi : T°>38° ou <36°C, FC>90, FR>20,
PaCO2<32mmHG, PN>12000/mm3 ou <4000, PQ<150 000 ou ↓>50%, ∆<24H, début
du ttt dans l’heure , consentement.
Groupe sélénium ( Se1 ) bolus 1mg 30min en IV puis pendant 14j 1mg IVSE
Groupe placebo ( Se0 ) reçoit Nacl 0,9% selon même schéma
Critère de jugement principal : Mortalité à J28
Critères secondaires : Durée vie après début étude, évolution du score
APACHE, dysfonctions d’organes
+ mesures taux Se dans sang, urines, et de l’activité GHPx
+ toxicité
„ Analyse statistique : I : α= 0,025 II: α=0,05
„
Résultats ( 1 )
• De décembre 1999 à octobre 2004 : 249 patients randomisés
• Analyse en Intention de traiter:
238 patients
Groupe Se1
n=116
Groupe Se 0
n=122
Groupes homogènes sauf
répartition sexe, BMI
extrêmes
11 exclus défaut consentement,fin de
traitement, suicide, perdus de vus , non
compliant
Taux de mortalité à J28
Se1 39,7%
Se0 50%
p=0,109
NON SIGNIFICATIF
Résultats ( 2 )
•
Analyse selon protocole
189 patients (49 exclus)
Se 1 : n=92
•
Se 0 : n=97
Taux de mortalité à J28
Se1 42%
Se0 56,7%
p=0,049 >0,025
RRR= 14,3% NNT=7
•
Réduction mortalité – les 2 premiers jours 17,6%
p=0,024
Analyse en sous groupe : - APACHE III>102, ≥3dysfontion
•
Criteres II : diminution du score APACHE Se1>Se0, autres critères pas
d’organes, sepsis avec CIVD, choc septique baisse significative de
la mortalité
de différence
Interprétation
• Biais de sélection,
• Eude en ITT
Pas d’effet
secondaire
• Faible effectif
• Calcul de la taille l’échantillon
• Non homogénéité des groupes,
pas d’ajustement, ni de stratification
Contradiction : baisse de la mortalité,
pas d’amélioration des dysfonctions
d’organes
Apport de haute dose de sélénium chez le patient agressé
semble bénéfique sur la mortalité
À confirmer par d’autres études
Effects of high doses of selenium, as sodium selenite, in septic
shock: a placebo-controlled, randomized, double-blind, phase II
Xavier Forceville et al Critical Care 2007
study
„
Administration continue pendant 10J de forte dose de
selenium chez des patients en choc septique :
4 mg J1 en ivse ( hypothèse du rôle anti-inflammatoire
des hautes doses )
1 mg de J2 à J10 en ivse
„
Critère principal : Durée de traitement par vasopresseur
Critères II : - Durée de l’assistance respiratoire,
- Taux de mortalité J7,14,28,180 et à un an,
- Effets II.
Résultats
„
„
„
„
60 patients randomisés sur 158 éligibles
29 groupe placebo / 31 groupe sélénium
Groupes non homogènes
Médiane durée traitement par vasopresseur :
7J pour les deux groupes
Absence de différence significative sur les critères de
jugement principal et secondaires.
Interprétation
• Possible intérêt d’un bolus initial
• Pas d’effets secondaires à ces doses élevés
Or recommandations < 700µg/j
Autres
effets
Propriétés pro oxydantes du sélénium,
Toxicité possible
Apport nutritionnel conseillé
< Notion d’apport adéquat < apport tolérable supérieur
maximal
Recommandations
Apport minimum de 70µg/j
( nonan : 40µg, decan : 70µg, PCH: 30µg, tracitrans 30µg)
En situation aigue on peut augmenter à 100 µg/j en IV
Conclusion
„
Le sélénium = un cofacteur majeur,
„
D’autres études nécessaires pour préciser
l’utilisation en réanimation de doses
pharmacologiques, ses fonctions
biochimiques, son schéma d’administration.
Étude en cours….
Randomised trial of glutamine and selenium supplemented parenteral
nutrition for critically ill patients.
Peter JD Andrews et al
Recrutement cible de 500 patients de réanimation
Critères principaux : infections, mortalité