Formulaire de demande de carte reduction restructurations

FORMULAIRE DE DEMANDE DE CARTE REDUCTION
RESTRUCTURATIONS EN CAS DE FAILLITE, LIQUIDATION ET
FERMETURE D’ENTREPRISE
FORMULAIRE DE DEMANDE DE CARTE REDUCTION
RESTRUCTURATIONS EN CAS DE FAILLITE,
LIQUIDATION ET FERMETURE D’ENTREPRISE
Veuillez compléter en majuscules et cocher uniquement les cases vous concernant !
Pour toute question concernant l’utilisation du présent formulaire, veuillez consulter la fiche d’info « Carte de
réduction restructuration en cas de faillite, fermeture ou liquidation de l'entreprise » sur notre site.
Données personnelles :
Nom, prénom(s) : tels qu’écrits sur votre carte d’identité :
……………………………………………………………………………………………………………………….
Numéro de registre national : recto ou verso de votre carte d’identité
______ -___ -__
Nationalité :
Belge
Européen* :
…………………….
Pays :
Permis de séjour :……………
Date de fin de validité du permis :
Non-européen*:
_-_ _ / _ _ / _ _ _ _ ……
……………………..
Pays :
Permis de séjour : ………….
Date de fin de validité du permis…
:_
-_ _ / _ _ / _ _ _ _ …
* Si vous n’avez pas la nationalité belge, veuillez joindre une copie recto-verso de votre titre de séjour.
Sexe :
Masculin
Féminin
Etat civil :
Célibataire
Marié
…-_
Date de naissance :
Adresse :
Autre : ……………………………….
_ /__/____
…………
Rue :
……………………………………………………………………………
Numéro /
bte :
……………………………………………………………………………
Code postal :
…………
Commune :…………………………………….
:
Mis à jour le 01/07/2016
Actiris
Avenue de l’Astronomie 14 – 1210 Bruxelles
www.actiris.be
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Numéro de GSM : ……………………………
Adresse e-mail :
Numéro de fixe : ……………………………….
@
...……....................................
FR
Langue :
NL
Mon plus haut diplôme
réussi :
Belge
Niveau d’étude :
Primaire
Etranger
Secondaire inférieur
Secondaire supérieur (CESS)
Bachelor (graduat)
Master (universitaire)
Domaine des études :
………………………………………………………………………
Coordonnées de votre ancien employeur :
Nom de l’Entreprise : …………………………………………………………………….
Adresse (lieu où vous travailliez) : ……………………………………………………
Important : Veuillez joindre une copie de votre C4
ATTENTION : n’oubliez pas de signer et de dater le formulaire !
Date :
_-_ _ / _ _ / _ _ _ _ ……
Signature :
Ce formulaire ne constitue pas un dossier complet. Si vous souhaitez être inscrit(e) en tant que
chercheur (ou chercheuse) d’emploi chez ACTIRIS, vous devez vous présenter dans une de nos
antennes ou créer votre propre compte « Mon ACTIRIS » sur www.actiris.be
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