Médecins et Ostéopathes : Une relation toujours conflictuelle

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Sommaire
Médecins – Ostéopathes : Une relation partenariale est-elle possible ? .................................... 2
Médecins et ostéopathes : Deux lectures différentes des décrets............................................... 7
Annexe I - Liste des décrets et arrêtés concernant l’ostéopathie et publiée au Journal Officiel
(JO) le 27 mars 2007. ............................................................................................. 14
Annexe II - Texte des décrets concernant les actes autorisés par l’ostéopathe........................ 15
Annexe III - Extrait de l’arrêt du Conseil d’État...................................................................... 17
© 2008
ADSO et le Site de l'Ostéopathie.
www.osteopathie-france.net
Dernière mise à jour : 17/09/2008
1
Médecins et ostéopathes : Une relation toujours conflictuelle
À propos d’une lecture des décrets
___________________________________________________________________________
Médecins – Ostéopathes : Une relation partenariale estelle possible ?
Auteur : Jean-Louis BOUTIN*
*Ostéopathe, créateur, webmestre du Site de l’Ostéopathie (www.osteopathie-france.net) et Président de l’ADSO
(Amis du Site de l’Ostéopathie - http://osteopathie-adso.net).
À la lecture de la tribune libre du Docteur Jean-Claude DOUKHAN1, on ne peut être que
surpris de la conception très paternaliste des rapports que l’auteur montre dans la relation
médecins – praticiens de santé non médecins (auxiliaires médicaux) – patients.
Pour tout observateur de la médecine et des rapports qui s’établissent entre d’une part les
médecins et d’autre part les autres praticiens de santé et leurs patients, il existe trois
conceptions de cette relation :
1. Une relation hiérarchisée, paternaliste, voire patriarcale du tout médecin.
2. Une relation horizontale de partage des tâches et compétences.
3. Une relation partenariale.
Le monde de la médecine : Une relation hiérarchisée, paternaliste et
pyramidale : la personne est considérée comme un malade
Dans cette conception de la santé, le médecin se retrouve au sommet de la hiérarchie et
applique à la santé un modèle biomédical dans lequel celle-ci est considérée comme absence
de maladie. De ce modèle préexistant, va se déduire comme naturelle la délégation de tâches à
exécuter par les autres parties prenantes aux soins (les dits ‘auxiliaires médicaux’) pour
soulager le malade (il n’est pas encore un « patient ») dans le but évident de réparer la ou les
causes de cette maladie.
C’est une conception pyramidale par délégation de tâches précises (les actes prescrits) que les
autres soignants, situés dans la hiérarchie au-dessous, auront à exécuter sous la responsabilité
du seul médecin prescripteur.
Les auxiliaires médicaux sont alors des exécutants2 des prescriptions médicales.
Cette conception, très ancienne (elle daterait de 13143), qui découle de la définition même de
la médecine dont son objet est la conservation et le rétablissement de la santé4, reste très
actuelle dans le monde médical et est celle qui régit aussi bien les diverses instances du
Conseil de l’Ordre des médecins que celles de l’Académie de médecine.
1
Dr DOUKHAN Jean-Claude, Le médecin traitant et l’ostéopathe, Tribune libre. Bulletin du Conseil de l’Ordre
des médecins de la Seine Saint Denis n° 18 juillet 2008, p. 18-19, disponible sur le site :
www.cdom93.fr/fichier/t_bulletin/14/bulletin_fichier_fr_bulletin_18.pdf [consulté le 25 août 2008].
2
Exécutant : personne qui exécute un ordre, une tâche. Le nouveau Petit Robert, Paris. 1994.
3
EYMARD Chantal, Maître de conférences Universités de Provence. Pour quelle discipline en massokinésithérapie ? Petit débat épistémologique. Colloque REK Recherche en masso-kinésithérapie, 23 octobre
2004. Article aimablement communiqué par l’auteur.
4
Médecine : science, ensemble de techniques et de pratiques qui a pour objet la conservation et le rétablissement
de la santé. Le nouveau Petit Robert, Paris. 1994.
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2
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Cette conception semble de nos jours dépassée, même si elle a toujours cours et ne répond
plus ni aux préoccupations des personnes nommées pudiquement « patients » ni aux lourdes
tâches des professionnels de santé.
Exemple :
Communiqué du CNOM5 à la suite du projet de recommandations de la Haute Autorité
en Santé (HAS) « Délégations, transferts, nouveaux métiers, conditions de nouvelles
formes de coopération entre professionnels de santé » :
« Face à un besoin de soins et de prévention, le médecin doit rester, sauf circonstances
exceptionnelles, le premier recours du patient.
Dans la prise en charge du patient, le médecin est responsable d’une équipe ou d’un
réseau mobilisant de multiples ressources.
Le médecin assume la responsabilité de la coordination des soins confiés à chaque
professionnel de santé, acteurs à part entière de la chaîne des soins. »
…« Le Conseil National de l’Ordre des Médecins et l’Académie Nationale de
Médecine se demandent enfin si l’allègement voire le transfert de tâches
administratives ne contribueraient pas de manière plus efficace que l’extension des
délégations à un gain de temps médical et à une amélioration de l’exercice. »
Le monde des praticiens de santé : partage des tâches et des compétences :
la personne devient un patient
Avec la création de l’OMS, la santé n’est plus considérée comme une absence de maladie
mais comme le bien être physique, mental, social, voire spirituel, de la personne humaine. La
santé n’est plus alors un modèle biomédical mais un modèle global de santé positive
comprenant « un équilibre harmonieux entre la satisfaction des besoins en santé et l’évolution
de l’environnement ; une sensation de plénitude ; une acquisition génétique et un
développement éducatif d’un potentiel de réserve pour lutter contre les agressions de
l’environnement6.
Dans cette nouvelle acceptation de la santé, où apparaît un volet social et dans laquelle les
besoins primaires ne sont plus les seules exigences des malades, la relation de la personne,
dénommée désormais le « patient » et non plus le « malade », avec son médecin change et de
passive devient active. De la même manière, la relation entre les divers acteurs de la santé qui
se voient désormais nommés « praticiens de santé » (et non plus ‘auxiliaires médicaux’) ne
peut plus être hiérarchisée et paternaliste : les tâches à accomplir se sont diversifiées, les
spécialisations ont fleuri et plus personne ne peut revendiquer le savoir médical pour luimême. Est donc venu le temps du partage !
La relation entre les praticiens de santé devient horizontale, chacun intervenant dans son
domaine de compétence, avec son savoir propre et qui souvent recoupe celui de son collègue,
médecin ou non. Le savoir se trouve ainsi partagé entre les divers acteurs intervenants auprès
des patients, dans un respect mutuel et une complémentarité naturelle. Même si la prescription
5
Communiqué de presse du CNOM du 26 mars 2008 Délégation d’actes entre professionnels de santé :
[consulté le
30 août 2008].
6
Eymard C. op. cit.
www.conseil-national.medecin.fr/?url=presse/article.php&id=120&PHPSESSID%20=48fe9768c8d1ceb8b0cc328049c88742
3
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et le diagnostic médicaux restent de mise, on voit apparaître d’autres fonctionnements : le
diagnostic se diversifie en fonction des nécessités du moment : diagnostic infirmier,
kinésithérapique, orthophoniste, ostéopathique, etc. Les patients qui ont perdu leur médecin
de famille pour leur médecin traitant (il fut un temps où il s’appelait « médecin référent »), les
généralistes qui sont devenus des spécialistes de médecine générale, la coordination des soins,
les compétences partagées, la délégation des tâches, etc. sont autant de signes récents et de
concepts nouveaux qui témoignent de cette lente évolution de la médecine vers une relation
plus simple, plus relationnelle (si l’on veut bien me pardonner ce pléonasme facile).
Qui plus est, on assiste un peu partout chez les professionnels de la santé à une revendication
plus large : plus d’autonomie, plus de savoir, plus de recherches ; la formation s’autonomise,
la certification des branches non médicales à proprement dites devient autonome ; les
professionnels développent des savoirs spécifiques à leur profession ; des groupes de
chercheurs créent une véritable communauté scientifique propre ; des organismes de
recherche spécifiques apparaissent ; la communication de ces savoirs et de ces recherches se
fait à l’intérieur de leur propre communauté par la création d’organe de presse spécifique. Une
nouvelle discipline se crée ainsi progressivement, autonome avec ses savoirs propres, ses
savoirs-faire et la transmission des uns et des autres.
La hiérarchie ne peut plus exister puisque le niveau universitaire des divers acteurs se
retrouve être le même. Le monde de la santé devient un monde où le partage se retrouve être
le maître mot : échange et partage des savoirs, des savoirs-faire, des compétences.
Exemples :7
Les diverses études publiées sur ce sujet montre bien l’évolution actuelle vers ce partage
des compétences, ou plus exactement vers un « partage des tâches » qui peut aller,
comme le précise le CNOM uniquement vers un « partage des tâches administratives » !
Ainsi :
1. Colloque de la Fédération des Spécialités Médicales « Démographie et partage des
compétences » Hôpital Sainte Anne. Paris le 25 octobre 2002 : Nature et effets des
logiques d’organisation des soins primaires : de la démographie médicale aux
compétences soignantes assumées et déléguées. Jean Luc GALLAIS, Directeur du
7
Outre les deux articles cités, on peut également consulter sur le sujet de la coopération des divers acteurs de la
santé et le partage des compétence (ou des tâches) les articles suivants :
En France :
- Site Infirmier.com : Nouvelles coopérations entre les professionnels de santé, le point au 08 juin 2007. Cet
article fait le point sur le sujet www.infirmiers.com/doss/nouvelle-cooperation-entre-professionnels-de-sante.php
[consulté le 30 août 2008].
Rencontres HAS 2007. Table ronde 11 : Coopérations entre professionnels de santé : retours d’expérience,
www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2008-07/cr_tr11_rencontres_2007.pdf[consulté le 30 août
2008].
Au Canada :
- BRAËN André, Université d’Ottawa. La santé et le partage des compétences au Canada. http://dsppsd.pwgsc.gc.ca/Collection/CP32-79-2-2002F.pdf [consulté le 30 août 2008].
- PATENAUDE Johane, LAMBERT Cécile, DIONNE Michelle, MARCOUX Hubert, JELIU Gloria,
BRAZEAU-LAMONTAGNE Lucie. L’éthique comme compétence clinique : modélisation d’une approche
dialogique. www.pedagogie-medicale.org/2-2-patenaude.pdf [consulté le 30 août 2008].
- Initiative sur le partage des connaissances et le développement des compétences (IPCDC) en santé publique.
www.inspq.qc.ca/eco/commun/pdf/feuillet_general.pdf [consulté le 30 août 2008].
4
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Conseil Scientifique de la Société Française de Médecine Générale (SFMG) :
www.sfmg.org/expertise/JLGdemographiesoinsprimaires.PDF [consulté le 30 août
2008].
Extrait : « Tous ces changements prévisibles ne sont pas uniquement liés à
l’évolution des connaissances et des compétences des médecins généralistes et au
développement de l’enseignement et de la recherche en soins primaires. Ils sont
indissociables de l’évolution structurelle de notre système de santé mais aussi des
représentations personnelles et collectives de tous les acteurs. Les modalités
organisationnelles concernent toute la chaîne des soins dont la complexité
croissante impose une lisibilité sociale accrue et des mécanismes de régulation et
des contractualisations multiples traduisant le « shared care » ou le « managed care
». »
2. CREDES (Centre de recherche d’étude et de documentation en économie de la
santé) : Efficacité et efficience du partage des compétences dans le secteur des soins
primaires. Revue de la littérature 1970-2002 Fabienne Midy. Document de travail,
février 2003 :
www.academiemedecine.fr/UserFiles/File/rapports_thematiques/formation/efficacit_et_efficience_du_partages_competences_soins_primaires_F.
Midy_CREDES_fevrier_2003.pdf
Extrait de la conclusion : « Une base de preuves s’est développée suggérant que
dans certains domaines cliniques, des tâches jusqu’à présent réalisées par le
médecin peuvent être entreprises avec succès par l’infirmière. Les études vont
toutes dans le sens d’une extension du rôle des infirmières, avec un niveau
identique d’efficacité et de sécurité, mais avec un niveau de satisfaction supérieur.
Le monde des patients : une relation partenariale : la personne est l’acteur
majeur de sa santé.
Il existe toutefois une troisième conception de la santé, qui n’est plus celle du monde de la
médecine, ni celui des praticiens de santé, mais celle des patients, qui n’en sont plus ou pas
encore et qui demandent à ceux qui s’occupent de la santé d’être, eux les patients, les acteurs
majeurs de celle-ci.
La personne, et non plus ni le malade, ni le patient, est l’acteur majeur de la santé, de « sa »
santé ! Le médecin, les praticiens de santé ne sont là que pour aider une personne, à un
moment donné de sa vie, à passer un cap difficile, que ce cap soit momentané et court avec un
rétablissement complet, ou qu’il soit long et demande un accompagnement vers le moment
ultime de la vie.
Dans cette nouvelle conception, « la santé est alors considérée comme l’expérience de la
limite, du handicap, de la souffrance, de la maladie et de la mort. Expérience du sujet, ce
modèle met l’accent sur le savoir d’expérience que le patient ou l’homme au quotidien se
constitue en vivant avec ces problèmes de santé. La santé ne peut donc relever uniquement
des normes objectives. « Un symptôme ou un effet secondaire rapporté par un patient ne peut
être mesuré à la seule aune de ce qui a été objectivé par la recherche pharmacologique ou
5
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médicale, ni simplement rejeté comme une hallucination. Il s’intègre au corpus d’informations
apportées par le patient qui éclairent sa façon de concevoir sa maladie et sa santé, et donc sa
façon d’y réagir. Et si cette information est contredite par le savoir scientifique ou
professionnel existant, la question n’est pas de savoir si elle est vraie ou fausse, mais quel
sens elle prend et en quoi elle influence le travail éducatif ou thérapeutique.» (Deccache A.
2000)8 »
Cette approche est celle de l’ensemble des autres médecines appelé improprement un temps
« médecines douces » et qui se nomment actuellement « médecines alternatives » ou
« médecines complémentaires » : homéopathie, acupuncture, ostéopathie, chiropratique pour
les plus connues, mais également d’autres approches en santé non médicale comme
l’hypnose, la sophrologie, l’haptonomie, la réflexologie, la fasciathérapie, l’acupressing,
l’aromathérapie, la physiothérapie, etc. La revue Alternative Santé Comprendre pour agir est
le reflet constant de cette approche et de la prise en charge de leur santé par les personnes.9
L’ostéopathie offre à la personne de devenir acteur de sa santé. Et c’est d’ailleurs à cause de
cette rupture épistémologique considérable que les médecins, encore attachés à leur croyance
hiérarchisée et paternaliste de la santé, s’opposent tant à la médecine ostéopathique et aux
ostéopathes comme le montre si bien les nombreuses attaques contre l’ostéopathie non
médicale10 et en particulier l’article du Dr DOUKHAN11 qui, par sa présence dans le Bulletin
de l’Ordre de Seine Saint Denis fait office de doctrine officielle, même si cet article est
présenté en « tribune libre ».
Jean-Louis BOUTIN
8
Eymard C. op. cit.
Revue Alternative Santé, le mensuel de votre santé au quotidien. Se soigner autrement, s’appelait à sa création
l’Impatient. www.medecines-douces.com/impatient [consulté le 30 août 2008].
10
Parmi celles-ci, citons l’article COAVOUX Annabel, Qui sont les ostéopathes ? Rhône Alpes Santé.com :
www.ra-sante.com/index.php?rubrique=335&id_article=468 [consulté le 30 août 2008], tout à fait représentatif
de cette mentalité : « Désormais deux types d'ostéopathes se côtoient de manière légale : les médecinsostéopathes et les ostéopathes non médecins. Mais ces derniers ont moins de pouvoir que les premiers et ne sont
pas autorisés à pratiquer tous les types d'ostéopathie notamment les manipulations gynécologiques, cervicales et
les manipulations crâniennes sur les bébés de moins de six mois. Ils peuvent toutefois le faire si un médecin a
donné un avis favorable. Le docteur Olivier Petit, comme bon nombre de ces confrères, juge cette loi
insatisfaisante : « d'un point de vue médico-légal, ce décret n'est pas adapté à la réalité. Il existe des médecins qui
ne connaissent rien à l'ostéopathie. Dans ce cas là ils ne peuvent donner d'avis médical. Quant aux autres
médecins qui ont été formés à l'ostéopathie, quel intérêt auraient-ils à donner leur accord pour qu'un nonmédecin fasse un traitement qu'ils sont eux-mêmes capables de prodiguer ? Les médecins prendraient en outre un
risque en confiant leur patient à un ostéopathe non médecin. En cas de problème, ce serait en effet eux les
responsables ».
11
Dr DOUKHANJean-Claude, Le médecin traitant et l’ostéopathie. Bulletin du Conseil de l’Ordre des médecins
de
la
Seine
Saint
Denis
n°
18,
pages
18-19 :
www.cdom93.fr/fichier/t_bulletin/14/bulletin_fichier_fr_bulletin_18.pdf [consulté le 25 août 2008].
Rappelons que le Dr Doukhan a été désigné par le Conseil de l’Ordre comme membre suppléant de la
Commission régionale de la DRASS Île de France instituée à l’article 16 du décret 2007-435 du 25 mars 2007
(arrêté
n°
1022
du
28
novembre
2007,
www.idf.pref.gouv.fr/biblio/publications/RAA/RAA07/RAA_decembre_07/additif_affaires_sanitaires_sociales_
commission.htm [consulté le 30 août 2008].
9
6
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Médecins et ostéopathes : Deux lectures différentes des
décrets
TRIBUNE LIBRE : LE MÉDECIN TRAITANT ET
L'OSTÉOPATHIE*
[Page 18]
Commentaires*
*Dr DOUKHAN Jean-Claude, Le médecin traitant et l’ostéopathie. Bulletin
du Conseil de l’Ordre des médecins de la Seine Saint Denis n° 18, pages 18-19 :
www.cdom93.fr/fichier/t_bulletin/14/bulletin_fichier_fr_bulletin_18.pdf
*BOUTIN Jean-Louis, CAJGFINGER Thierry, MARCHAND
Jean-François, Ostéopathes, membres de l’ADSO.
Depuis que la Loi du 4 mars 2002(1), relative aux
droits des malades et à la qualité du système de santé,
est parue au journal Officiel, et depuis que ses décrets
d'applications ont suivi en 2007, de nombreux points
sont restés sujets à des interprétations diverses selon
qu'on les lise comme un professionnel de santé ou un
non-professionnel de santé. Il nous a semblé utile de
relire ce texte dans le cas particulier de l'ostéopathie.
Nous retiendrons deux notions importantes :
Ici on a à faire à la lecture d’un médecin qui,
sous couvert de son titre et dans un bulletin de
l’Ordre départemental, lit les textes à sa
manière sans citer le texte sur lequel il
s’appuie.
Les décrets et arrêtés d’application concernant
l’ostéopathie, ont été signés le 25 mars 2007
et parus au JOF (Journal officiel de la
République) le 27 mars 2007. [1]
LE PRINCIPE DE PRÉCAUTION ET LA NOTION
DE RESPONSABILITÉ (2)
Quelques rappels :
Le diagnostic médical est une spécificité médicale
que seul un médecin est habilité à faire.
Le diagnostic de « fonctionnalité » est un diagnostic
médical d'exclusion, qui nécessite des connaissances
médicales
et
éventuellement
l'interprétation
d'examens complémentaires que seul un médecin
peut faire en toute sécurité.
Le patient peut consulter en accès direct un
ostéopathe, comme il le fait pour son médecin traitant
: il y a donc un risque de méconnaissance d'une
pathologie médicale sous-jacente, si l'ostéopathe n'est
pas médecin.
L’ostéopathe non médecin n’a pas la
prétention d’établir un diagnostic médical.
Ce diagnostic de « fonctionnalité » n’est pas
de l’exclusivité des médecins. Il fait partie des
compétences reconnues par décret et
partagées, comme le diagnostic infirmier,
kinésithérapique, orthoptiste, orthophoniste,
ostéopathique, etc.
Quant aux interprétations des examens
complémentaires, les médecins en ont la
responsabilité. Notons simplement que ce
sont le plus souvent les radiologues qui font
l’interprétation des examens radiologiques
(notamment scanner et IRM) car rares sont les
médecins généralistes capables de les
interpréter !
C’est un rappel nécessaire de la qualité de la
formation des ostéopathes qui doivent
connaître leurs compétences et donc leurs
limites professionnelles et savoir réorienter
leur patient [2]
La
méconnaissance
d’une
pathologie
7
___________________________________________________________________________
Problèmes de sémantique : un mélange dans l'esprit
du public et des professionnels de santé est entretenu
entre les différentes appellations : ostéopathie,
étiopathie,
kinésithérapie,
kinésiologie,
microkinésithérapie, proprioception, massages.
médicale est effectivement un des risques
majeurs de l’accès direct à l’ostéopathie. Ce
problème pourrait trouver sa solution dans
une coopération médecin traitant – ostéopathe
et un véritable partage des compétences, des
connaissances et des savoirs, ce que ne
semble pas préconiser le Dr Doukhan. Il reste
à noter que les décrets de compétence du 25
mars 2007 mentionnent que les ostéopathes
doivent
connaître
leurs
limites
professionnelles et doivent savoir réorienter
leurs patients en cas de nécessité [2].
Ici, il y a confusion des genres :
kinésithérapie,
kinésiologie,
microkinésithérapie,
proprioception,
massages, sont des termes propres à la massokinésithérapie et ne sont pas revendiqués par
les ostéopathes. S’il y a problème de
sémantique, cela ne vient pas du fait de
l’ostéopathie, mais bien de l’auteur de
l’article.
Rappelons que les ostéopathes ont toujours
revendiqué l’ostéopathie et que ces termes,
comme ceux employés dans certains cercles
médicaux
tels
médecine
manuelle,
vertébrothérapie, ostéothérapie, sont étrangers
aux ostéopathes.
Seuls, les étiopathes ont, un moment,
entretenu la confusion. Mais depuis que leur
association est devenue l’AFO (Association
des Ostéopathes de France), la confusion n’est
plus possible.
Prescripteur
et
exécutant
partagent
des
responsabilités (3).
Généraliste ou spécialiste, exerçant en ville ou à
l'hôpital, le médecin traitant, joue un rôle central dans
l'orientation et le suivi du patient tout au long de son
parcours de soins (4). Par son choix, le patient,
affirme la confiance qu'il met en son médecin traitant
afin d'être soigné de façon efficace et moderne.
Le patient affirme également sa confiance par
son choix d’un ostéopathe agréé, qualifié et
compétent. Tout praticien de santé, médical
ou paramédical est responsable de ses choix
thérapeutiques et de ses actes, ce n’est pas un
monopole médical.
Le médecin traitant choisit à son tour, dans la
« panoplie » des traitements mis à sa disposition celui
ou ceux qui correspondent au mieux aux guides des
bonnes pratiques. Le médecin traitant construit, avec
son expérience, une stratégie thérapeutique adaptée à
l'état de santé de son patient (il évite la faute par
manquement) Le médecin traitant explique et éclaire
Ici, se trouve le fond du problème !!
C’est justement ce devoir d’information qui
fait défaut aux praticiens généralistes qui ne
sont
pas
informés
des
pratiques
ostéopathiques (indications et contreindications de l’ostéopathie).
Cette lacune est un argument défavorable
8
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son patient sur ses choix thérapeutiques. (devoir
d'information)
Le choix du médecin traitant est « imposé » : Plan de
réforme de la Santé (Loi du 13 août 2004 & arrêté de
février 2005). Ce choix est « incité » : mesure de
meilleur remboursement.
Le médecin traitant, ainsi choisi, est guidé par un seul
objectif:
L'INTÉRÊT MÉDICAL DE SON PATIENT (5).
Le Médecin Traitant face à l'ostéopathie : Si la
pathologie en cause peut être améliorée par
l'ostéopathie : Comment prescrire l'ostéopathie ? Le
patient demande s'il peut consulter un ostéopathe :
Comment suivre la demande du patient ? Le médecin
oriente son patient vers un ostéopathe : Quel
ostéopathe ?
Après son examen médical (clinique avant tout, et
paraclinique si besoin) ET son diagnostic médical, le
médecin traitant estime qu'il n'y a pas de contreindication formelle à l'ostéopathie : alors le patient
peut bénéficier des bienfaits de l'ostéopathie ; le
médecin traitant propose l'indication à l'ostéopathie.
Si le médecin pratique l'ostéopathie, cela suppose
qu'il soit :
Et sérieusement formé à l'ostéopathie par :
• Formation initiale (DU, DIU, ou autres
formations antérieures reconnues et validées par
le CNOM)
• Formation Médicale Continue en ostéopathie
(Congrès, journées scientifiques...)
Et couvert par une assurance en Responsabilité Civile
Professionnelle prenant acte de sa pratique de
l'ostéopathie (6). Le médecin traitant peut refuser le
pour orienter vers un ostéopathe.
Si le patient est bien obligé de choisir un
médecin
traitant
pour
un
meilleur
remboursement, le choix du médecin, (ce
choix-là !), reste libre au point que le patient
peut en changer en toute liberté, même si les
contraintes de cet autre choix empêche
souvent le patient de refaire son choix.
Ce plan de réforme ne concerne pas
l’ostéopathie qui ne rentre pas dans ce cadre :
elle sort du contexte conventionnel et se situe
hors d’une logique de remboursement et hors
d’un circuit « imposé ». L’ostéopathie n’est
pas inscrit dans le parcours de soins tel qu’il
est défini par la Sécurité sociale.
Aucun texte de loi ni de décrets ne prévoit de
prescription de l’ostéopathie, cela a été
indirectement rappelé lors de la procédure
devant le Conseil d’État intentée par le
Conseil de l’Ordre des Médecins [3] : il y a là
confusion des genres et pensée médicale
hiérarchisée.
Ce paragraphe est totalement infondé car il
préconise un parcours de soins ostéopathiques
par le biais d’une visite chez le médecin pour
qualifier l’intervention ostéopathique, ce qui
est totalement faux ! Dans les textes des
décrets de mars 2007, il est question
d’intervention en première intention quelque
soit l’origine du statut du professionnel à
partir du moment où il est autorisé à user du
titre d’ostéopathe. Il n’est donc pas question
de
subordination
et
encore
moins
d’assujettissement d’un professionnel par
rapport à un autre.
Rappelons encore une fois que la formation
des médecins à l’ostéopathie est considérée
par les ostéopathes comme incomplète et que
le nombre d’heures proposé par le DIU de
MMO est très insuffisant pour former un
ostéopathe.
Cette insuffisance de formation est d’ailleurs
relevée par une association de médecins,
Ostéos de France [3], qui propose un cursus
9
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recours à l'ostéopathie (7) car
supplémentaire et nettement plus complet à
l’ostéopathie pour les titulaires d’un DIU de
MMO.
Là encore on parle de FMC obligatoire pour
les médecins : l’ostéopathie est légale et
légiférée
depuis
mars
2007.
Une
méconnaissance de l’ostéopathie ne doit pas
faire défaut à son patient, sinon le médecin
fait une « faute par manquement ».
• Il estime qu'il n'y a pas d'amélioration à espérer Remarquons que le patient peut passer outre
avec l'ostéopathie : (un diagnostic d'élimination au refus du médecin de ne pas l’adresser à un
est posé, l'état général ou local du patient ne ostéopathe (liberté de choix du patient).
permet pas une approche ostéopathique
immédiate…)
• Il ne connaît pas ou mal l'ostéopathie et ne veut Le médecin commet alors une faute par
pas entraîner son patient dans un parcours de manquement.
soins qu'il juge hasardeux
Si le médecin traitant ne pratique pas l'ostéopathie : il
oriente son patient vers un ostéopathe parmi trois
catégories :
• Vers un médecin ostéopathe comme une
demande d'avis médical
• Vers un kinésithérapeute, une infirmière ou une Il y a ici une confusion totale dans
sage-femme : ostéopathes à champ de l’interprétation du texte des décrets de mars
compétences limité (par des prérogatives 2007 : en aucun cas il est question d’une
professionnelles) avec une prescription médicale « prescription médicale d’ostéopathie ».
• Vers un ostéopathe à champ de compétences Seul, un certificat de non contre-indication à
limité, non professionnel de santé (souvent appelé l’ostéopathie est imposée uniquement pour le
« ni ni » ou « exclusif ») avec une attestation de traitement des cervicales et des nourrissons
avant 6 mois [4].
non contre indication.
LE MÉDECIN TRAITANT ET L'OSTÉOPATHE :
Partagent leurs interventions thérapeutiques en étant
complémentaires
Partagent les responsabilités du traitement
ostéopathique prescrit.
La prescription d'ostéopathie auprès d'un médecinostéopathe équivaut à une demande d'avis médical.
Généralement formalisé par un courrier et noté dans
le dossier médical. Le médecin ostéopathe est formé
pour interpréter et prescrire les examens
complémentaires biologiques ou iconographiques qui
s'avèrent nécessaires. Pour le patient : médecin
traitant et médecin-ostéopathe sont des acteurs
complémentaires et sécurisants.
La prescription d'ostéopathie auprès d'un ostéopathe à
champ de compétences limité, avec prérogatives :
Rappelons encore une fois qu’aucune
prescription médicale n’est imposée par les
textes !
Adresser un patient à un confrère plus
compétent dans un domaine particulier est-ce
si difficile à faire qu’il faut parler « d’avis
médical » ?
Mauvaise lecture des textes car il n’y a pas de
prescription d’ostéopathie que ce soit chez un
10
___________________________________________________________________________
dans ce cas, la prescription d'une séance d'ostéopathie
doit être distincte de la prescription de kinésithérapie,
de rééducation fonctionnelle, de soins infirmiers ou
de consultation auprès d'une sage-femme :
• par son contenu qualitatif:
• par son contenu quantitatif:
Il y a aussi partage des responsabilités entre le
médecin traitant prescripteur et le professionnel de
santé exécutant la prescription.
Le professionnel de santé doit rester dans le champ
d'action de ses prérogatives. Le médecin traitant
élimine toutes les contre-indications à l'ostéopathie
car le kinésithérapeute, l'infirmièr(e) ou la sagefemme ostéopathes ne sont pas habilités ni formés à
porter un diagnostic médical pour toutes les
pathologies.
ostéopathe avec prérogatives, ce qui revient à
dire que c’est un « auxiliaire médical » !
Puisqu’il n’y a pas de prescription, comment
peut-on parler de contenu qualitatif ou
quantitatif ?
La responsabilité reste toujours partagée :
pour le médecin qui a conseillé l’ostéopathie,
pour l’ostéopathe (et quelque soit son statut)
pour l’acte et/ou les actes effectués dans son
champ de compétence.
On parle de « champ de compétence ». Parler
de ses prérogatives revient à subordonner l’un
par rapport à l’autre, ce qui n’est prévu par
aucun texte.
L’ostéopathe doit connaître la limite de ses
compétences et de son champ d’action [5].
L’ostéopathe est habilité à porter un
diagnostic ostéopathique (c’est le moins qu’il
puisse faire) et à porter un diagnostic
d’exclusion, ne serait-ce que pour vérifier que
la pathologie de ce patient est bien de sa
compétence.
On est bien là dans la conception du « tout
médical »
Rappelons encore une énième fois qu’il n’y a
pas de « prescription d’ostéopathie ».
Seul un certificat de non contre-indication à
l’ostéopathie est prévu dans deux cas précis :
• le traitement des cervicales
• le traitement des nourrissons de moins
de 6 mois.
Aucune prescription d’ostéopathie n’est
prévue dans les textes [5].
Comment un médecin peut-il informer d’un
traitement ostéopathique qu’il n’est pas
habilité à effectuer dans ce cas ?
L’ostéopathe a un devoir d’information vis-àvis de son patient comme tout praticien :
nature des soins, effets secondaires, etc.
La prescription d'ostéopathie auprès d'un Ostéopathe
à Champ de Compétences Limité, non professionnel
de santé (« nini » ou « exclusif»)
La prescription d'une séance d'ostéopathie [Page 19]
doit préciser dans ce cas :
• Le rappel descriptif de ce que ne doit pas faire
l'ostéopathe.
• L'absence de pathologie organique nécessitant
un traitement médical, chirurgical ou par agents
physiques.
• Le patient doit être informé par le prescripteur
et par l'exécutant de ce qu'il va subir comme
manœuvre ou approche thérapeutique manuelle.
(nature des soins, effets secondaires...)
L'absence de contre-indication à manipuler un rachis
cervical ou un bébé de moins de six mois.
Ces ostéopathes ne sont NI habilités NI formés au
diagnostic médical. (8)
CONCLUSIONS
L'ostéopathie comporte, comme tout acte médical des L’ostéopathe ne fait pas un acte médical mais
limites à connaître : indications et contre indications. un acte ostéopathique qui comporte des
indications
et
des
contre-indications.
Le diagnostic médical qui est la particularité et la Rappelons que l’acte ostéopathique est un
singularité du médecin, n'est pas substituable au acte « à compétence partagée » puisqu’il peut
11
___________________________________________________________________________
diagnostic fonctionnel, ou ostéopathique seul. Il doit être exercé par les ostéopathes, par des
être initial et impératif.
professionnels de santé (non médecins) et par
des médecins qualifiés en ostéopathie (DIU).
L'ostéopathie fait partie intégrante de la panoplie Il est dommage pour le patient et sa sécurité
thérapeutique du médecin traitant qui doit connaître que le Dr Doukhan n’envisage pas un instant
les différents praticiens pouvant user de ce titre et les que le médecin traitant et l’ostéopathe
restrictions des champs de compétences spécifiques à puissent être, eux aussi, des acteurs
chacun. Médecin traitant et médecin ostéopathe sont complémentaires dont le patient a tout à
des acteurs complémentaires dont le patient bénéficie gagner de leur complémentarité et de leur
d'une collaboration confraternelle et déontologique. collaboration, notamment en matière de santé
Cette complémentarité doit être une évidence pour la et de sécurité.
Oublier cet aspect des choses c’est vouloir
santé et pour la sécurité du patient.
mettre les ostéopathes dans un ghetto, ce qui
ne correspond pas à la réalité de la pratique :
Docteur Jean-Claude DOUKHAN,
ce sont les patients qui, pour avoir choisi
Bobigny
d’aller se faire soigner chez les ostéopathes,
alors illégaux, et le plus souvent en première
intention, ont imposé au gouvernement et aux
médecins la reconnaissance de cette pratique
et par conséquent de leur profession.
Ne pas tenir compte de cette évidence, c’est
en premier aller contre la sécurité des
patients, toujours mise en avant, comme le
principe de précaution, pour exclure les
ostéopathes. On est là, outre dans une
conception erronée des relations entre tous les
professionnels de la santé et des soins, dans
une conception totalement dépassée du « tout
médical » que seuls revendiquent à l’heure
actuelle l’Ordre des médecins et l’Académie
de médecine.
BOUTIN Jean-Louis
CAJGFINGER Thierry
MARCHAND Jean-François
Bibliographie
1. LOI n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits
des malades et à la qualité du système de santé. Art
75 1.
2. Dépôt de requêtes auprès du Conseil d'état : N°
305545 le 14 mai 2007, N°308110 le 1° août 2007
3. Rapport adopté lors de la session du Conseil
National de l'Ordre des Médecins avril 1999 .Dr.
Jean POUILLARD.
4. Médecin traitant et parcours de soin. Loi du 13
août 2004 et arrêté du 3 février 2005.
5. Article R.412 7-5 du code de la santé publique Article 5.
Bibliographie
1. Voir la liste des décrets et arrêtés en
annexe.
2. Art. 2 du décret 2007-435 du 25 mars 2007
relatif aux actes et aux conditions d’exercice
de l’ostéopathie. Voir annexe II
3. Voir Annexe III, les considérations de
l’arrêt du CE.
4.
Ostéos
de
France,
association
professionnelle des médecins ostéopathes
français : www.osteos.net [consulté le 30 août
2008]
5. Article 3, II du décret 2007-437 du 25 mars
12
___________________________________________________________________________
6. Loi du 4 Mars 2002 Art. L. 1142-2.
2007, ci-dessous, annexe II.
7. Article R.4127-60 du code de la santé publique - 6. Article 2 du décret 2007-437 du 25 mars
Article 60.
2007, ci-dessous, annexe II.
8. Décret n° 2007-435 du 25 mars 2007 relatif aux
actes et aux conditions d'exercice de l'ostéopathie
Chap 1.art 1.
13
___________________________________________________________________________
Annexe I - Liste des décrets et arrêtés concernant
l’ostéopathie et publiée au Journal Officiel (JO) le 27 mars
2007.
¾ Décret n° 2007-437 du 25 mars 2007 relatif à la formation des ostéopathes et à
l'agrément des établissements de formation - J.O n° 73 du 27 mars 2007 page 5665
texte n° 22 - NOR: SANP0721335D - Format PDF - Journal officiel
¾ Décret n° 2007-437 du 25 mars 2007 relatif à la formation des ostéopathes et à
l'agrément des établissements de formation. J.O n° 73 du 27 mars 2007 page 5665
texte n° 22 - NOR: SANP0721335D - Format PDF - Journal officiel
¾ Arrêté du 25 mars 2007 relatif à la composition du dossier et aux modalités
d'organisation de l'épreuve d'aptitude et du stage d'adaptation prévues pour les
ostéopathes par le décret n° 2007-435 du 25 mars 2007 relatif aux actes et aux
conditions d'exercice de l'ostéopathie. J.O n° 73 du 27 mars 2007 page 5686 texte n°
42 - NOR: SANH0721334A - Format PDF - Journal officiel
¾ Arrêté du 25 mars 2007 relatif à la formation en ostéopathie, à la commission
d'agrément des établissements de formation et aux mesures dérogatoires. J.O n° 73 du
27 mars 2007 page 5687 texte n° 43 - NOR: SANP0721336A - Format PDF - Journal
officiel
14
___________________________________________________________________________
Annexe II - Texte des décrets concernant les actes
autorisés par l’ostéopathe
1. - Décret n° 2007-437 du 25 mars 2007 relatif à la formation des
ostéopathes et à l'agrément des établissements de formation
J.O n° 73 du 27 mars 2007 page 5665 texte n° 22 - NOR: SANP0721335D - Format PDF Journal officiel
Texte des décrets et arrêtés
Chapitre 1er Actes autorisés
Article 1
Les praticiens justifiant d'un titre d'ostéopathe sont
autorisés à pratiquer des manipulations ayant pour seul but
de prévenir ou de remédier à des troubles fonctionnels du
corps humain, à l'exclusion des pathologies organiques qui
nécessitent une intervention thérapeutique, médicale,
chirurgicale, médicamenteuse ou par agents physiques.
Ces manipulations sont musculo-squelettiques et myofasciales, exclusivement manuelles et externes. Ils ne
peuvent agir lorsqu'il existe des symptômes justifiant des
examens paracliniques.
Pour la prise en charge de ces troubles fonctionnels,
l'ostéopathe effectue des actes de manipulations et
mobilisations non instrumentales, directes et indirectes,
non forcées, dans le respect des recommandations de
bonnes pratiques établies par la Haute Autorité de santé.
Article 2
Les praticiens mentionnés à l'article 1er sont tenus, s'ils
n'ont pas eux-mêmes la qualité de médecin, d'orienter le
patient vers un médecin lorsque les symptômes nécessitent
un diagnostic ou un traitement médical, lorsqu'il est
constaté une persistance ou une aggravation de ces
symptômes ou que les troubles présentés excèdent son
champ de compétences.
Commentaire
Les compétences du
professionnel ostéopathe sont
clairement définies !
L’autorité réglementaire précise
bien le cadre dans lequel le
professionnel ostéopathe est
habilité à recevoir en première
intention un patient car elle
définit les critères d'exclusion,
et donc ceux qui sont hors du
champ de compétence de
l’ostéopathe.
C'est donc bien le praticien ostéopathe qui constate les "faits cliniques" pour justifier une
orientation vers un "spécialiste" généraliste.
En allant plus loin, on constate que sont définis clairement les rôles entre la prise en charge
de troubles "fonctionnels" sous la compétence de l'ostéopathe et la prise en charge médicale
qui nécessite des "examens paracliniques" pour définir un diagnostic médical. Le rôle du
médecin est subordonné au principe d'aggravation des signes ou de chronicité des symptômes
initiaux. Ce fait est d’ailleurs confirmé par l’arrêt du Conseil d’État du 23 janvier 2008 (voir
Annexe III).
15
___________________________________________________________________________
Article 3
I. - Le praticien justifiant d'un titre d'ostéopathe ne peut
effectuer les actes suivants :
1° Manipulations gynéco-obstétricales ;
2° Touchers pelviens.
II. - Après un diagnostic établi par un médecin attestant
l'absence de contre-indication médicale à l'ostéopathie, le
praticien justifiant d'un titre d'ostéopathe est habilité à
effectuer les actes suivants :
1° Manipulations du crâne, de la face et du rachis
chez le nourrisson de moins de six mois ;
2° Manipulations du rachis cervical.
III. - Les dispositions prévues aux I et II du présent article
ne sont pas applicables aux médecins ni aux autres
professionnels de santé lorsqu'ils sont habilités à réaliser
ces actes dans le cadre de l'exercice de leur profession de
santé et dans le respect des dispositions relatives à leur
exercice professionnel.
Cet article 3, IIe précise
clairement que les actes
d'ostéopathie sont précédés d'un
diagnostic médical d'absence de
contre-indication. C'est donc au
médecin
d'intervenir
pour
justifier si un acte ostéopathique
est recommandé pour ce patient.
A l'inverse de l'article 2
précédent,
le
pouvoir
réglementaire reconnaît un
risque potentiel qui justifie dans
ce cas un "principe de
précaution"
et
de
"responsabilisation" des acteurs
de santé.
2. - Arrêté du 25 mars 2007 relatif à la formation en ostéopathie, à la
commission d'agrément des établissements de formation et aux mesures
dérogatoires
Article 2
Dans Unité de formation 1 :
Notions de médecine, chirurgie : principaux signes
fonctionnels, signes d'alerte des principales
pathologies; notion sur les principales classes
thérapeutiques;
Dans Unité de formation 2 :
Psychosociologie, éthique, déontologie, aspects
médico-légaux.
Notions de déontologie, secret professionnel, règles
professionnelles au regard des patients et des
différents acteurs du système de santé.
Le contenu de la formation
précise en tous points que le
futur professionnel ostéopathe
doit connaître les signes
principaux qui justifient son
cadre de compétence définit
dans l'article 1er et 2e du décret
n° 2007-435 du 25 mars 2007.
Il doit connaître également les
règles professionnelles et ses
rapports avec les autres
professionnels de santé.
16
___________________________________________________________________________
Annexe III - Extrait de l’arrêt du Conseil d’État
Conseil d'État statuant au contentieux.
Nos 304478, 304479, 304480, 304481,305545, 305969, 305980, 305981, 306004, 306005,
308110,309649. ASSOCIATION FRANCAISE EN OSTEOPATHIE (AFO) et autres,
Mme Christine Grenier Rapporteur,
M. Luc Derepas, Commissaire du gouvernement.
Séance du 9 janvier 2008. Lecture du 23 janvier 2008
www.legifrance.gouv.fr/affichJuriAdmin.do?oldAction=rechJuriAdmin&idTexte=CETATEX
T000018259695&fastReqId=924505996&fastPos=5 [consulté le 31 août 2008]
Extrait :
Quant aux dispositions des articles 1er à 3 du décret attaqué relatives aux actes autorisés
[…]
Considérant que, selon l'article 1er du décret attaqué, les actes d'ostéopathie sont destinés à
prévenir les troubles fonctionnels du corps humain et à y remédier ; qu'ils consistent en des
manipulations musculo-squelettique et myo-fasciales, directes et indirectes, dont il est précisé
qu'elles sont exclusivement manuelles et externes ; qu'il est spécifié que ces manipulations ne
peuvent qu'être non instrumentales et non forcées ; que les pathologies organiques qui
nécessitent une intervention thérapeutique, médicale, chirurgicale, médicamenteuse ou par
agents physiques sont explicitement exclues des actes d'ostéopathie ; que les ostéopathes ne
peuvent agir lorsqu'il existe des symptômes justifiant des examens paracliniques ; que l'article
2 de ce même décret oblige les ostéopathes qui n'ont pas la qualité de médecin à orienter leur
patient vers un médecin lorsqu'un diagnostic ou un traitement médical apparaît nécessaire,
qu'il est constaté la dégradation de leur état de santé ou que les symptômes excèdent leur
champ de compétences ; qu'enfin, l'article 3 interdit aux ostéopathes n'ayant pas la qualité de
médecin ou de professionnel de santé habilité à effectuer de tels actes dans le cadre des
dispositions qui régissent l'exercice de leur profession, de pratiquer des manipulations
gynéco-obstétricales et des touchers pelviens ; que ce même article ne les autorise à
manipuler, d'une part, le crâne, la face et le rachis chez le nourrisson de moins de six mois et,
d'autre part, le rachis cervical qu'après un diagnostic établi par un médecin attestant de
l'absence de contre-indication médicale à l'ostéopathie ;
Considérant, en premier lieu, que, contrairement à ce que soutiennent les requérants, il résulte
de l'ensemble de ces dispositions, compte tenu de leur précision, que le décret litigieux doit
être regardé comme ayant, ainsi que le lui imposait la loi, établi la liste des actes que les
professionnels justifiant du titre d'ostéopathe sont autorisés à effectuer, ainsi que les
conditions dans lesquelles il sont appelés à les accomplir ;
Considérant, en deuxième lieu, que les dispositions des articles 1er et 2 du décret litigieux
n'ont ni pour objet ni pour effet de modifier l'état du droit relatif aux conditions d'exercice des
professions de médecin et de masseur-kinésithérapeute ; qu'elles n'affectent pas davantage la
portée des articles L. 4161-1 et L. 4323-4 du code de la santé publique relatifs à la répression
de l'exercice illégal de ces professions ; qu'elles n'ont ni pour objet ni pour effet d'habiliter les
ostéopathes qui n'ont pas la qualité de médecin à établir un diagnostic en méconnaissance de
17
___________________________________________________________________________
l'article L. 4161-1 ; que le législateur n'a pas subordonné la possibilité d'effectuer des actes
d'ostéopathie à un diagnostic médical préalable, non plus qu'à une prescription médicale
systématique [c’est nous qui soulignons] ; qu'il suit de là que les requérants ne sont pas fondés
à soutenir que les dispositions contestées méconnaîtraient l'article L. 4161-1 du code de la
santé publique, empièteraient sur le champ des actes réservés aux masseurs-kinésithérapeutes
par ce même code et ne respecteraient pas le principe de légalité des délits et des peines ;
Considérant, en troisième lieu, qu'il résulte de l'article 2 du décret attaqué que les ostéopathes
qui n'ont pas la qualité de médecin ont l'obligation, et non la simple faculté, d'orienter leur
patient vers un médecin lorsque les symptômes nécessitent un diagnostic ou un traitement
médical, qu'il est constaté leur persistance ou leur aggravation ou que les troubles présentés
excèdent leur champ de compétences ; qu'il ne ressort pas des pièces du dossier que ces
dispositions, dont l'objet est d'assurer la protection de la santé publique, seraient de nature à
priver les patients de soins appropriés à leur état; que, le décret en cause n'ayant pas pour
objet de définir le contenu de la formation des ostéopathes, le moyen tiré de ce que ces
derniers ne disposeraient pas d'une formation suffisante pour procéder à l'orientation prévue
par l'article 2 est inopérant [c’est nous qui soulignons] ;
Considérant, en quatrième lieu, d'une part, qu'il appartenait au pouvoir réglementaire de
réglementer l'activité des ostéopathes en prenant notamment en compte les exigences liées à
la protection de la santé publique ; qu'en leur interdisant de pratiquer les actes énumérés au 1
de l'article 3 du décret, il n'est pas allé au-delà de ce qui était nécessaire au respect de ces
exigences ; que, d'autre part, il résulte des termes mêmes de l'article 75 de la loi du 4 mars
2002 qu'il appartient à l'autorité investie du pouvoir réglementaire et non à la Haute autorité
de santé d'édicter les dispositions destinées à encadrer les actes que les ostéopathes sont
autorisés à effectuer ; qu'en autorisant, au II de l'article 3 du décret attaqué, le praticien
justifiant d'un titre d'ostéopathe à n'effectuer de manipulations du crâne, de la face et du rachis
chez le nourrisson de moins de six mois et de manipulations du rachis cervical qu'après un
diagnostic préalable établi par un médecin attestant de l'absence de contre-indication médicale
à l'ostéopathie [c’est nous qui soulignons], le Premier ministre s'est borné à exercer son
pouvoir réglementaire d'exécution des lois, sans méconnaître les dispositions de l'article 75 de
la loi du 4 mars 2002 ; qu'enfin, en ne soumettant les professionnels de santé habilités à
pratiquer l'ostéopathie qu'aux seules restrictions résultant des conditions d'exercice de leur
profession [c’est nous qui soulignons], le décret n'a fait que tirer les conséquences des
dispositions législatives et réglementaires qui les régissent ; que, dès lors, les requérants ne
sont, en tout état de cause, pas fondés à soutenir que le III de l'article 3 de ce décret porterait
atteinte au principe de précaution.
18

Médecins et Ostéopathes : Une relation toujours conflictuelle

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