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DOSSIER D’ADMISSION A L’INTERNAT
ANNEE SCOLAIRE 2015-2016
A retourner dûment complété
PAR RETOUR DU COURRIER
L’inscription ne sera définitive
qu’à réception de la fiche du correspondant dûment signée
et après accord du chef d’établissement
ACCUEIL DES INTERNES
SECONDES et CLASSES PREPARATOIRES
MARDI 1er SEPTEMBRE 2015
de 7h30 à 8h30
PREMIERES et TERMINALES
MERCREDI 2 SEPTEMBRE 2015
de 7h30 à 8h30
LITERIE FOURNIE PAR LE LYCEE :
Matelas
Traversin/Oreiller
Couvertures
L’ELEVE INTERNE APPORTE :
Ses effets personnels
Des draps
Deux cadenas
17 rue Ruinart de Brimont – BP 10338 – 51062 REIMS CEDEX
Tél. : 03.26.40.22.50 – Fax CPE : 03.26.40.00.90
Mél CPE : [email protected]
P1
LYCEE JEAN JAURES
17 Rue Ruinart de Brimont
BP 10338
51062 REIMS CEDEX
Photo
Tél. 03.26.40.22.50
Fax. CPE 03.26.40.00.90
Mail CPE : [email protected]
DOSSIER D’ADMISSION A L’INTERNAT
ANNEE SCOLAIRE 2015-2016
NOM DE L’ÉLÈVE : …………………………………………………………………………………………………
Prénom : ………………………………………………………………………………………………………………
Date de naissance : ……………………………………Lieu de naissance :……………………………….………….
Numéro de téléphone portable : …………………………………………………………………………………….…
Classe : ………………………
RESPONSABLES LÉGAUX
Responsable légal 1: NOM et Prénom :……………………………………………………………………….….……
Profession :…………………………………………………………………………….….….…
Adresse :…………………………………………………………….…………………….….…
N° Sécurité Sociale :……………………………………………..…………………………...…
Compagnie d’assurance :………………………………………………………………….….…
OBLIGATOIREMENT: N° de téléphone personnel (fixe/portable) : …………………………
Responsable légal 2: NOM et Prénom :……………………………………………………………………….………
Profession:………………………………………………………………………………………
Adresse:…………………………………………………………………………………………
N° Sécurité Sociale :……………………………………………………………………………
Compagnie d’assurance:…………………………………………………………………..……
OBLIGATOIREMENT: N° de téléphone personnel (fixe/portable) ……………………..……
Numéro de téléphone où l’on peut faire prévenir les responsables légaux en cas de besoin : …………………
chez M. ou Mme ………………………………………………………………………………………………..….…
CORRESPONDANTS DÉSIGNÉS PAR LES RESPONSABLES LÉGAUX
Ces personnes majeures sont habilitées à venir chercher l’élève au Lycée et à l’y ramener
ou à fournir par écrit une autorisation de sortie.
NOM (M., Mme, Mlle)
NOM (M., Mme, Mlle)
ADRESSE
ADRESSE
TEL.
TEL.
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RESPONSABLES LÉGAUX
ANNEE SCOLAIRE 2015-2016
Nous soussignés NOM, Prénom:…………………………………………………………………………….…...
NOM, Prénom: ………………………………………………………………………………….
Responsables légaux de l’élève (NOM et Prénom de l’élève):…………………………………………………….
Interne en classe de:………………………………………….
1°)
a) - l’autorisons à sortir le Mercredi après le dernier cours
ou après le repas de midi et jusqu’à 19 heures
b) - l’autorisons à se rendre seul(e) aux centres d’examens pour les épreuves qu’il/elle devra
subir au cours de l’année scolaire,
et déclarons dégager l’État de toute responsabilité concernant les sorties ci-dessus.
2°)
- l’autorisons (1)
- ne l’autorisons pas (1)
à participer à une sortie collective agréée par l’Administration du Lycée.
3°)
- certifions avoir pris connaissance du règlement intérieur du Lycée Jean Jaurès
A...................................................le ............................................
Signature des responsables légaux
(1) Rayer la mention inutile
ÉLÈVE
Je soussigné(e) (NOM - Prénom),………………………………………………………………………….……..
élève interne au Lycée Jean Jaurès de Reims, certifie
* avoir pris connaissance du règlement intérieur du Lycée Jean Jaurès
* et m’engage à respecter toutes ses dispositions.
A.................................................. le.............................................
Signature de l’élève
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FICHE CORRESPONDANT OBLIGATOIRE
ANNEE SCOLAIRE 2015-2016
La désignation d’un correspondant résidant dans la communauté d’agglomération (Reims Métropole) est
obligatoire pour tous les élèves internes.
En acceptant cette charge, le correspondant s’engage à suppléer la famille en cas d’absence de celle-ci, en
particulier à se charger de l’élève:
* durant les périodes de fermeture du Lycée (fin de semaine, congés scolaires, examens)
* lorsque le retour d’une sortie organisée par le Lycée a lieu après 21h30,
* en cas de sanctions disciplinaires,
* en cas de mesures exceptionnelles.
Quand la famille réside hors de France continentale, le correspondant est responsable du paiement des frais
scolaires et de toutes les sommes dues au Lycée.
COORDONNÉES DU CORRESPONDANT
NOM: …………………………………………….Prénom:…………………………………………….…...
Adresse: ……………………………………………………………………………………..………….…....
……………………………………………………………………………………………..………….……...
N° de téléphone:………………………………………………………………………………………..…….
Je soussigné(e), NOM et Prénom du correspondant:………………………………………………..……….
déclare accepter être, pour l’année scolaire 2015-2016 le correspondant de :
NOM: ……………………………………………..Prénom:………………………………………………..
et m’engager à représenter la famille de l’élève en toutes circonstances.
A............................................ le ....................................................
Signature du Correspondant,
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