fiche inscription 2015/2016

FICHE INSCRIPTION
2015/2016
Association Vitamines de Marquette
Présidente :
OUVRY Maria 06.46.42.19.29
Siège social :
A 103 Le Rubens, 12 rue du vent de bise 59118
Wambrechies
RENSEIGNEMENT ADHERENT(E)
CERTICAT MEDICAL
Nom :
Je soussigné,
Prénom :
Certifie que :
Date de naissance :
Ne présente aucune contre-indication apparente à la
pratique du sport suivant : DANSE.
Groupe de danse:
Responsabilité dans l’association :
Date :
Adresse :
Signature et cachet du médecin:
Code Postal :
Ville :
Tél. fixe :
AUTORISATION DE DROIT A L’IMAGE
Tél. portable (adhérent) :
E-mail :
Pour les adhérents majeurs :
Pour les mineurs
Je soussigné,
Autorise, l’Association Vitamines a diffusé les photos me concernant,
prises lors de manifestations de cette dernière, sur son site
internet (vitamines-marquette.fr), sur sa page facebook ainsi que sur
les panneaux d’affichage et panorama lors de manifestations
(spectacles, carrefour des activités…)
Nom Représentant légal 1:
Prénom représentant légal 1 :
Tél. portable resp. légal 1 :
Pour les adhérents mineurs :
Nom Représentant légal 2:
Je soussigné,
Autorise, l’Association Vitamines a diffusé les photos concernant :
Prénom représentant légal 2 :
prises lors de manifestations de cette dernière, sur son site
internet (vitamines-marquette.fr), sur sa page facebook ainsi que sur
les panneaux d’affichage et panorama lors de manifestations
(spectacles, carrefour des activités…)
Tél. portable resp. légal 2 :
Qui contacter en cas d’urgence :
Fait à :
Le :
Signature :
Nom :
Prénom :
Tél. :
COTISATION
Nom :
Prénom :
Paiement en une seule fois :
Tél. :
Ci-joint la somme de : ………… ………€ (espèce ou chèque)
Hôpital d’accueil d’urgence :
Paiement en plusieurs fois :
Ci-joint un premier règlement d’un montant de ………………€ (espèce ou
chèque)
Les prochains paiements interviendront en : ……………………………………
Je soussigné :
Représentant légal de :
Déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur et s’engage à le respecter.
Fait à :
le :
Signature :