Week-end DETENTE Plan d`eau d`Embrun

Week-end DETENTE
Plan d’eau d’Embrun
Du samedi 28 mai au dimanche 29 mai 2016
L’objectif de Nouvel Envol Hautes-Alpes est d’utiliser les activités sportives,
culturelles et de loisirs, comme support pédagogique
et éducatif pour l’épanouissement des personnes en situation de handicap mental.
Au programme :
 Pêche à la ligne
 Visite de la montagne aux marmottes
Créer ses cerfs-volants et les faire voler ...
Association Nouvel Envol Hautes-Alpes
Bâtiment Les Aubergeries – 05380 CHATEAUROUX LES ALPES
[email protected] – 09 70 93 05 94 - 06 51 05 92 58
Siret : 802 501 205 000 16
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◊ Départ : samedi 28 mai 2016
Briançon et Gap : 9h00
◊ Retour : dimanche 29 mai 2016
Briançon et Gap : 18h
Pour les autres lieux de départ : nous contacter.
Lieu
Le plan d’eau d’Embrun
nous offrira un cadre très agréable pour la détente
et profiter de la nature.
Hébergement
Le “ Camping du Club Nautique Alpin Serre-Ponçon”, label
« Tourisme & Handicap » mettra à notre disposition deux chalets
de plein pied, chacun équipé de 2 chambres, une salle de bain
adaptée, d’un coin cuisine & espace repas et
d’une terrasse couverte avec salon de jardin
Repas
Les repas seront élaborés par nous-mêmes au chalet
Public concerné
Personnes adultes avec :
 Moyenne et faible autonomie : ayant besoin d’un accompagnement dans les gestes de la vie quotidienne,
se déplaçant seul, avec l’aide d’un tiers ou avec un déambulateur.
Encadrement
Deux encadrants, dont Isabelle JACQUES, D.E. A.P.S.A. (Diplôme d'Etat Activités Physiques et
Sportives Adaptées).
Tarif par personne (5 Maximum) : 220 €
Ce tarif comprend :
L’hébergement, les repas, l’encadrement, les activités,
le transport depuis Gap et Briançon,
les frais d’organisation, l’assurance Responsabilité Civile et Rapatriement.
- Ce tarif ne comprend pas :
La cotisation annuelle à l’association Nouvel Envol 05 (10€), l’assurance annulation (facultative), les
achats personnels, les frais médicaux et/ou pharmaceutiques.
Pour tous renseignements complémentaires :
09 70 93 05 94 / 06 51 05 92 58
Association Nouvel Envol Hautes-Alpes
Bâtiment Les Aubergeries – 05380 CHATEAUROUX LES ALPES
[email protected] – 09 70 93 05 94 / 06 51 05 92 58
Siret : 802 501 205 000 16
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INSCRIPTION
1 – Pré-réserver par téléphone : 09 70 93 05 94 / 06 51 05 92 58.
2 – Adhérer à l’association (si non adhérent) : remplir le bulletin d’adhésion et régler
l’adhésion (10€).
3 - Compléter et renvoyer le bulletin d’inscription, la fiche de renseignements avec
le solde (assurance annulation facultative) avant le 15 mai 2016.
MODIFICATION
Le programme est susceptible d'être modifié en fonction des conditions climatiques et/ou
de l'état psychique ou physique d'un ou des participants.
ANNULATION
◊ En cas d'annulation par manque de participants, l’association s’engage à rembourser
l’intégralité de la somme perçue.
◊ En cas d’annulation, du fait du participant, le barème ci-dessous est appliqué :
≥ Entre 30 et 14 jours avant le départ, Nouvel Envol 05 conserve 50% du prix du séjour ;
≥ Entre 14 et 7 jours avant le départ, Nouvel Envol 05 conserve 75% du prix du séjour ;
≥ Moins de 7 jours avant le départ, Nouvel Envol 05 conserve 100 % du prix du séjour.
◊ Nous avons la possibilité de souscrire avec la M.A.I.F. une assurance annulation. La prise
de cette assurance n'est pas obligatoire mais elle vous est vivement recommandée, elle
vous permet d’obtenir le remboursement du coût du séjour en cas d’annulation pour
force majeure. Son coût est de 4 % du prix du séjour. En cas d'annulation, les frais
d'adhésion et les frais d’assurance annulation ne sont pas remboursés.
◊ Nouvel Envol Hautes-Alpes se réserve le droit de mettre fin au séjour d'un vacancier si
son comportement met en danger sa propre sécurité, celle des autres, ou nuit au bon
fonctionnement du séjour. La famille ou l’établissement sera averti par téléphone. Les frais
de retour seront à la charge du vacancier, aucun remboursement sur le coût du séjour ne
sera consenti.
◊ Si un participant décide de sa propre initiative de quitter un séjour avant la fin, aucun
remboursement ne sera effectué.
Association Nouvel Envol Hautes-Alpes
Bâtiment Les Aubergeries – 05380 CHATEAUROUX LES ALPES
[email protected] – 09 70 93 05 94 / 06 51 05 92 58
Siret : 802 501 205 000 16
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BULLETIN D’INSCRIPTION
″W.E. Détente″ - 28/29 mai
2016
 Déjà Adhérent à NE05
PARTICIPANT
Nom / Prénom : …................................................................................................................................................
Date de naissance : ...................................................................... Sexe : □ M
□F
Adresse : ….............................................................................................................................................................
Etablissement fréquenté : ……………………………………………………… Référent : …………………………………………
Ville de départ : ……………………………………………………………………… N° portable : ………………………………………
PERSONNE EN CHARGE DE L’INSCRIPTION
Nom / Prénom : …............................................................................... Qualité : .................................................
Adresse (si différente ci-dessus) : …..............................................................................................................
Mail : …...............................................................................................
N° fixe : ...................................…………………….
N° portable : ..........................................
PERSONNE A PREVENIR EN CAS D’URGENCE :
Nom / Prénom : ................................................................................ Qualité ………………………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Mail : …...............................................................................................
N° fixe : ........................................................
N° portable : ............................................
PAYEUR DU SEJOUR :
Nom / Prénom : ………………………………………………………………………… Qualité : ………………………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Mail : …..............................................................................................
N° fixe : ......................................................
N° portable : .............................................
Je déclare avoir pris connaissance des conditions générales de vente et les accepte.
Le …………………………………………………………………………………A …………………………………………………………………………………
Nom et signature du participant ou du représentant légal le cas échéant.
Le bulletin d'inscription à renvoyer à
NOUVEL ENVOL HAUTES-ALPES
Bât Les Aubergeries – 05 380 CHATEAUROUX LES ALPES
Avec
◊ Bulletin d’adhésion à Nouvel Envol 05, fiche de renseignements et certificat médical
(Si non adhérent)
◊ Règlement du stage : 220 €
◊ Assurance annulation : 9 €
◊ Adhésion à l'association Nouvel Envol 05 : 10 € (si non adhérent)
SOIT UN TOTAL DE ………………….
Association Nouvel Envol Hautes-Alpes
Bâtiment Les Aubergeries – 05380 CHATEAUROUX LES ALPES
[email protected] - 09 70 93 05 94 / 06 51 05 92 58
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Siret : 802 501 205 000 16
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
Nom : …………………………………………………………………Prénom : ………………………………………………………………………
Médical :
Médecin traitant : ….............................................Ville : ….......................... Tel : …........................................
Type de handicap : …..........................................................................................................................................
Déficit sensoriel : .............................................................................................................................................
Problème moteur : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Traitement : Matin : …....................................... Midi : …..................................... Soir : .............................
Allergies : ….........................................................................................................................................................
Diabète : □ oui
□ non
Régime particulier : ….......................................................................................................................................
Vaccination obligatoire (DT Polio) : □ oui
Vie quotidienne :
Seul
Avec aide
Non
Sait se vêtir
Seul
Avec aide
Non
Gère ses quantités
alimentaires
Sait se repérer dans le
temps
Sait se repérer dans
l’espace
Sortie seul autorisée
Sait reconnaitre ses
vêtements
Sait gérer son ligne
sale
Sait se laver
Sait se laver les
dents
Sait se raser
Gère son argent de poche
Communication / Comportement social :
Oui
Non
Remarques
Difficulté de compréhension
Difficulté d’élocution
Sait lire
Sait écrire
Agressivité physique ou verbal
Tendance à s’isoler
Recommandations particulières :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Association Nouvel Envol Hautes-Alpes
Bâtiment Les Aubergeries – 05380 CHATEAUROUX LES ALPES
[email protected] - 09 70 93 05 94 / 06 51 05 92 58
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Siret : 802 501 205 000 16
BULLETIN D’ADHESION A L’ASSOCIATION
2015/2016
 Déjà Adhérent à NE05
NOM : ……………………………………………………………………………… Prénom : ………………………………………………………
Né(e) le : ………………………………………………………………………… à : ……………………………………………………………………
Adresse domicile : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Code postal : …………………………………………………………..………. Ville : ………………………………………………………………
Tel fixe : ………………………………………………………………………… Tel portable : …………………………………………………
Etablissement fréquenté : …………………………………………………………………………………………………………………………
Assurance personnelle : ……………………………………………………………………………………………………………………………..
N° licence sport adapté : …………………………………………………………………………………………………………………………..
Je souhaite être membre de l’association Nouvel Envol 05 afin de participer aux activités de l’association
dont le siège se trouve à Bâtiment les Aubergeries, 05 380 CHATEAUROUX LES ALPES.
J’autorise les responsables à prendre, le cas échéant toutes mesures (traitement médical, hospitalisation,
intervention chirurgicale) rendues nécessaires en cas d‘accident : □ oui □ non
J'autorise "Nouvel Envol Hautes-Alpes" à prendre, publier ou diffuser des photos sur lesquelles je puisse
figurer sur le site Internet ou dans les brochures de l'association : □ oui □ non
Je joins un chèque de 10 euros pour la cotisation annuelle ainsi qu’un certificat médical à faire
remplir par mon médecin traitant.
A ……………………………………………………………
Le ………………………………………………………………………
Signature du membre :
Autorisation pour les mineurs et personnes sous tutelles
Je soussigné(e), père, mère, tuteur légal *,
Nom ………………………………………………………………………… Prénom : ………………………………………………………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tel fixe : ………………………………………………………………. Tel portable : ………………………………………………………………
Mail : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche
 autorise ………………………………………… À participer à toutes les activités proposées : □ oui
□ non
Si non : lesquelles : …....................................................................................................................
 autorise « Nouvel Envol Hautes-Alpes" à prendre, publier ou diffuser des photos
de …………………………………………………… Sur le site Internet ou dans les brochures de l'association : □ oui
□ non
 autorise les responsables à prendre, le cas échéant toutes mesures (traitement médical, hospitalisation,
intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de …………………………………………… : □ oui
□ non
A ………………………………………………………………………
Signature :
Le ……………………………………………………
*Rayer la mention inutile
Association Nouvel Envol Hautes-Alpes
Bâtiment Les Aubergeries – 05380 CHATEAUROUX LES ALPES
[email protected] - 09 70 93 05 94 / 06 51 05 92 58
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Siret : 802 501 205 000 16
CERTIFICAT MEDICAL ANNUEL DE NON CONTRE-INDICATION
A LA PRATIQUE DES ACTIVITES PHYSIQUES ET SPORTIVES ADAPTEES
Saison 2015/2016 – Valable un an
Je soussigné (e), Docteur …......................................................................
Certifie que M., Mme, Mlle ….....................................................................
Né(e) le …................................................................
- Ne présente pas de contre-indication à la pratique d'activités physiques et sportives adaptées.
Restrictions ou remarques éventuelles :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Fait à …............................................ Le ….......................................
Signature et cachet du médecin
Association Nouvel Envol Hautes-Alpes
Bâtiment Les Aubergeries – 05380 CHATEAUROUX LES ALPES
[email protected] - 09 70 93 05 94 / 06 51 05 92 58
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Siret : 802 501 205 000 16