″Ferme et animaux″

STAGE A THEME
″Ferme et animaux″
Du samedi 17 au lundi 19 octobre 2015
L’objectif de Nouvel Envol Hautes-Alpes est d’utiliser les activités sportives,
culturelles et de loisirs, comme support pédagogique
et éducatif pour l’épanouissement des personnes en situation de handicap
.
Samedi
Matin : Accueil au gîte – Présentation du stage.
Après-midi :
Visite à la ferme : chèvres, moutons, lapins, poules, oies …
Nourrir les animaux, ramasser les œufs …
 S’investir au sein de la ferme, se sentir utile, se détendre,
se faire plaisir …
Dimanche
Balade avec les ânes
 Préparer les ânes, avoir des responsabilités, gérer ses
efforts, observer autour de soi …
Lundi
Matin : Atelier fabrication du fromage
 Regarder, apprendre, participer, fabriquer pour soi …
Après-midi : Activité choisie par les participants
 Faire des choix, échanger avec les autres …
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Association Nouvel Envol Hautes-Alpes
La Touisse – 05380 CHATEAUROUX LES ALPES
[email protected] - 09 51 03 25 86 - 06 51 05 92 58
Siret : 802 501 205 000 16
◊ Départ : samedi 17 octobre 2015
Briançon : 9h - Embrun : 10h - La Bâtie Vieille : 10h30
◊ Retour : lundi 19 octobre 2015
La Bâtie Vieille : 16h30 – Embrun : 17h Briançon : 18h
Pour Gap et les départements 04, 38 et 13 : nous contacter.
Lieu
Le gîte « Le Moulin » se situe à Orpierre, en Haute-Provence, à
quelques kilomètres de Sisteron.
Le gîte est entouré de vergers et de champs de lavande ; il
bénéficie d’un grand jardin.
Hébergement
Chambres de 1,2 ou 3 personnes.
Deux salles de bains et sanitaires.
A disposition : salon, cuisine, terrasse et jardin.
Repas
Les repas seront élaborés par nous-mêmes dans
la cuisine équipée du gîte.
Public concerné
Personnes adultes avec :
 une moyenne autonomie : Personnes participantes - A stimuler si besoin dans les actes de la vie courante
(toilette, habillement…) - Nécessité éventuelle d’intervenir dans différents domaines (médicaments, argent de poche...)
Encadrement
2 encadrants pour 6 participants dont Isabelle JACQUES, D.E. A.P.S.A. (Diplôme d'Etat
Activités Physiques et Sportives Adaptées), expérimentée dans le milieu du handicap.
Tarif par personne : 280 € (groupe limité à 6 personnes)
Ce tarif comprend :
L’hébergement, les frais d’organisation, les repas, l’encadrement, les activités à la ferme, le
transport depuis Briançon, Embrun ou La Bâtie, l’assurance Responsabilité Civile et Rapatriement.
- Ce tarif ne comprend pas
La cotisation annuelle à l’association (10€), la licence sport adapté (annuelle),
l’assurance annulation (facultative), les achats personnels,
les frais médicaux et/ou pharmaceutiques.
Pour tous renseignements complémentaires,
contacter Isabelle JACQUES :
09 51 03 25 86 / 06 51 05 92 58
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Association Nouvel Envol Hautes-Alpes
La Touisse – 05380 CHATEAUROUX LES ALPES
[email protected] – 09 51 03 25 86 / 06 51 05 92 58 –
Siret : 802 501 205 000 16
INSCRIPTION
1 – Pré-réserver par téléphone : 09 51 03 25 86 / 06 51 05 92 58.
2 – Compléter et renvoyer le bulletin d’inscription, la fiche de renseignements, le bulletin
d’adhésion à l’association avec un certificat médical (si non adhérent).
3 – Régler l’adhésion à l’association (10€), le solde du stage, la licence sport adapté
(annuelle), l’assurance annulation (facultative) avant le 20 septembre 2015.
MODIFICATION
Le programme est susceptible d'être modifié en fonction des conditions climatiques et/ou
de l'état psychique ou physique d'un ou des participants.
ANNULATION
◊ En cas d'annulation par manque de participants (21 jours avant le départ), l’association
s’engage à rembourser l’intégralité de la somme perçue.
◊ En cas d’annulation, du fait du participant, le barème ci-dessous est appliqué :
≥ Entre 30 et 14 jours avant le départ, Nouvel Envol 05 conserve 50% du prix du séjour ;
≥ Entre 14 et 7 jours avant le départ, Nouvel Envol 05 conserve 75% du prix du séjour ;
≥ Moins de 7 jours avant le départ, Nouvel Envol 05 conserve 100 % du prix du séjour.
◊ Nous avons la possibilité de souscrire avec la M.A.I.F. une assurance annulation. La prise
de cette assurance n'est pas obligatoire mais elle vous est vivement recommandée, elle
vous permet d’obtenir le remboursement du coût du séjour en cas d’annulation pour
force majeure. Son coût est de 4% du prix du séjour. En cas d'annulation, les frais
d'adhésion et les frais d’assurance annulation ne sont pas remboursés.
◊ Nouvel Envol Hautes-Alpes se réserve le droit de mettre fin au séjour d'un vacancier si
son comportement met en danger sa propre sécurité, celle des autres, ou nuit au bon
fonctionnement du séjour. La famille ou l’établissement sera averti par téléphone. Les frais
de retour seront à la charge du vacancier, aucun remboursement sur le coût du séjour ne
sera consenti.
◊ Si un participant décide de sa propre initiative de quitter un séjour avant la fin, aucun
remboursement ne sera effectué.
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Association Nouvel Envol Hautes-Alpes
La Touisse – 05380 CHATEAUROUX LES ALPES
[email protected] - 09 51 03 25 86 / 06 51 05 92 58
Siret : 802 501 205 000 16
BULLETIN D’INSCRIPTION
″Ferme et animaux ″ - 19/21 octobre 2015
PARTICIPANT
Nom / Prénom : …................................................................................................................................................
Date de naissance : ...................................................................... Sexe : □ M
□F
Adresse : ….............................................................................................................................................................
Etablissement fréquenté : ……………………………………………………… Référent : ……………………………………………..
Ville de départ : ……………………………………………………………………….. N° portable : ………………………………………….
PERSONNE EN CHARGE DE L’INSCRIPTION
Nom / Prénom : …............................................................................... Qualité : .................................................
Adresse (si différente ci-dessus) : …..............................................................................................................
Mail : …...............................................................................................
N° fixe : ...................................…………………….
N° portable : ..........................................
PERSONNE A PREVENIR EN CAS D’URGENCE :
Nom / Prénom : ................................................................................ Qualité ………………………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Mail : …...............................................................................................
N° fixe : ........................................................
N° portable : ............................................
PAYEUR DU SEJOUR :
Nom / Prénom : ………………………………………………………………………… Qualité : ………………………………………..……….
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Mail : …..............................................................................................
N° fixe : ......................................................
N° portable : .............................................
Le bulletin d'inscription à renvoyer avant le 20 septembre 2015 à
NOUVEL ENVOL HAUTES-ALPES
LA TOUISSE – 05 380 CHATEAUROUX LES ALPES
avec
◊ Fiche de renseignements
◊ Bulletin d’adhésion et certificat médical
◊ Solde du stage : 280€
◊ Adhésion à l'association : 10€ (si non adhérent)
◊ La licence sport adapté : 35,95 € (si non licencié)
◊ Montant de l’assurance annulation (facultatif) : 11 €
SOIT UN TOTAL DE ………………….
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Association Nouvel Envol Hautes-Alpes
La Touisse – 05380 CHATEAUROUX LES ALPES
[email protected] - 09 51 03 25 86 / 06 51 05 92 58
Siret : 802 501 205 000 16
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
Nom : ……………………………………………………….………….Prénom : ………………………………………………………………………
Médical :
Médecin traitant : ….............................................Ville : ….......................... Tel : …........................................
Type de handicap : …..........................................................................................................................................
Déficit sensoriel : .............................................................................................................................................
Problème moteur : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Traitement : Matin : …....................................... Midi : …..................................... Soir :.............................
Allergies : ….........................................................................................................................................................
Diabète : □ oui
□ non
Régime particulier : ….......................................................................................................................................
Vaccination obligatoire (DT Polio) : □ oui
Vie quotidienne :
Seul
Avec aide
Non
Sait se vêtir
Seul
Avec aide
Non
Gère ses quantités
alimentaires
Sait se repérer dans le
temps
Sait se repérer dans
l’espace
Sortie seul autorisée
Sait reconnaitre ses
vêtements
Sait gérer son ligne
sale
Sait se laver
Sait se laver les
dents
Sait se raser
Gère son argent de poche
Communication / Comportement social :
Oui
Non
Remarques
Difficulté de compréhension
Difficulté d’élocution
Sait lire
Sait écrire
Agressivité physique ou verbal
Tendance à s’isoler
Recommandations particulières :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
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Association Nouvel Envol Hautes-Alpes
La Touisse – 05380 CHATEAUROUX LES ALPES
[email protected] - 09 51 03 25 86 / 06 51 05 92 58
Siret : 802 501 205 000 16
BULLETIN D’ADHESION A L’ASSOCIATION
2015/2016
NOM :………………………………………………………………………………
Prénom : …………………………………………………….…
Né(e) le : ………………………………………………………………………… à : ……………………………………………………………………
Adresse domicile : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Code postal : …………………………………………………………..………. Ville : ………………………………………………………………
Tel fixe : ………………………………………………………………………… Tel portable : …………………………………………………
Etablissement fréquenté : …………………………………………………………………………………………………………………………
Assurance personnelle : ……………………………………………………………………………………………………………………………..
N° licence sport adapté : …………………………………………………………………………………………………………………………..
Je souhaite être membre de l’association Nouvel Envol 05 afin de participer aux activités de l’association
dont le siège se trouve à La Touisse, 05 380 CHATEAUROUX LES ALPES.
J’autorise les responsables à prendre, le cas échéant toutes mesures (traitement médical, hospitalisation,
intervention chirurgicale) rendues nécessaires en cas d‘accident : □ oui □ non
J'autorise "Nouvel Envol Hautes-Alpes" à prendre, publier ou diffuser des photos sur lesquelles je puisse
figurer sur le site Internet ou dans les brochures de l'association : □ oui □ non
Je joins un chèque de 10 euros pour la cotisation annuelle ainsi qu’un certificat médical à faire
remplir par mon médecin traitant.
A ……………………………………………………………
Le ………………………………………………………………………
Signature du membre :
Autorisation pour les mineurs et personnes sous tutelles
Je soussigné(e), père, mère, tuteur légal *,
Nom ………………………………………………………………………… Prénom : ………………………………………………………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tel fixe : ………………………………………………………………. Tel portable : ………………………………………………………………
Mail : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche
 autorise ………………………………………… à participer à toutes les activités proposées : □ oui
□ non
Si non : lesquelles : …....................................................................................................................
 autorise "Nouvel Envol Hautes-Alpes" à prendre, publier ou diffuser des photos de
…………………………………………………… sur le site Internet ou dans les brochures de l'association : □ oui
□ non
 autorise les responsables à prendre, le cas échéant toutes mesures (traitement médical, hospitalisation,
intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de …………………………………………… : □ oui
□ non
A ………………………………………………………………………
Signature :
Le ……………………………………………………
*Rayer la mention inutile
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Association Nouvel Envol Hautes-Alpes
La Touisse – 05380 CHATEAUROUX LES ALPES
[email protected] - 09 51 03 25 86 / 06 51 05 92 58
Siret : 802 501 205 000 16
CERTIFICAT MEDICAL ANNUEL DE NON CONTRE-INDICATION
A LA PRATIQUE DES ACTIVITES PHYSIQUES ET SPORTIVES ADAPTEES
Saison 2015/2016 – Valable un an
Je soussigné (e) , Docteur …......................................................................
Certifie que M., Mme, Mlle ….....................................................................
Né(e) le …................................................................
- Ne présente pas de contre-indication à la pratique d'activités physiques et sportives adaptées.
Restrictions ou remarques éventuelles :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………
……………………………….......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Fait à …............................................ le ….......................................
Signature et cachet du médecin
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Association Nouvel Envol Hautes-Alpes
La Touisse – 05380 CHATEAUROUX LES ALPES
[email protected] - 09 51 03 25 86 / 06 51 05 92 58
Siret : 802 501 205 000 16