E 1670 Antoine Béclère ADAMTS13adulte

ETUDE D’ADAMTS13, protéase de clivage du facteur Willebrand, dans
les MICROANGIOPATHIES THROMBOTIQUES DE L’ADULTE
RECHERCHE CLINIQUE
Professeur Agnès VEYRADIER –Docteur Martine WOLF
[email protected] / [email protected]
Service d’Hématologie Biologique, Hôpital Antoine Béclère
157 rue de la Porte de Trivaux, 92140 CLAMART
Tél : 01 45 37 46 96 / Fax : 01.45.37.40.95
Techniciennes de recherche : [email protected] / [email protected]
FICHE DE RENSEIGNEMENTS CLINIQUES
A JOINDRE AUX PRELEVEMENTS
Date de la demande :
Patient :
Médecin demandeur :
• Nom :
• Prénom :
• Date de naissance :
• Sexe :
• Groupe sanguin (ABO) :
• Nom :
• Service :
• Hôpital :
• Adresse :
• Tél / Fax :
• E-mail :
Pathologie suspectée :
- Purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) : non familial
- Syndrome hémolytique et urémique (SHU) :
non familial
Episodes de MAT antérieures :
Non
Oui
familial
familial
(cf page 3)
préciser les dates : ………..
Pathologies associées :
Grossesse
Médicaments
Cancer
préciser : ………..
Infection
Autres
Contexte clinique correspondant à une phase aiguë :
- Fièvre :
- Signes neurologiques :
- Signes abdominaux :
Non
Non
Non
Oui
Oui
Oui
préciser :
préciser :
-1-
préciser : …………
Paramètres biologiques :
- Insuffisance rénale :
- -Anémie hémolytique :
- Thrombopénie :
Phase aiguë
Non
Oui
Si oui, préciser :
• Urée
………..
• Créatinine
………..
Rémission
………….
………….
Non
Oui
Si oui, préciser :
• Hémoglobine (g/dl) ………….
• Schizocytes (%)
………….
• LDH
………….
• Haptoglobine
………….
………….
………….
………….
………….
Non
Oui
Si oui, préciser :
• Plaquettes (giga/l) ………….
………….
• TP
• TCA
• Fib
………….
………….
………….
- Hémostase :
………….
………….
………….
Traitement :
Type :
Efficacité :
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ETUDE D’ADAMTS13, protéase de clivage du facteur Willebrand, dans
les MICROANGIOPATHIES THROMBOTIQUES DE L’ADULTE
RECHERCHE CLINIQUE
Professeur Agnès VEYRADIER –Docteur Martine WOLF
[email protected] / [email protected]
Service d’Hématologie Biologique, Hôpital Antoine Béclère
157 rue de la Porte de Trivaux, 92140 CLAMART
Tél : 01 45 37 46 96 / Fax : 01 46 32 40 55
Techniciennes de recherche : [email protected] / [email protected]
Arbre généalogique
(à remplir en cas de MAT familiale)
Indiquer le propositus par une flèche ainsi que les données cliniques et biologiques connues pour les
autres membres de la famille atteints.
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ETUDE D’ADAMTS13, protéase de clivage du facteur Willebrand, dans
les MICROANGIOPATHIES THROMBOTIQUES DE L’ADULTE
RECHERCHE CLINIQUE
Professeur Agnès VEYRADIER –Docteur Martine WOLF
[email protected] / [email protected]
Service d’Hématologie Biologique, Hôpital Antoine Béclère
157 rue de la Porte de Trivaux, 92140 CLAMART
Tél : 01 45 37 46 96 / Fax : 01 46 32 40 55
Techniciennes de recherche : [email protected] / [email protected]
MODALITES DE PRELEVEMENT ET D’ENVOI DES ECHANTILLONS DE
SANG
1- Prélever un tube de sang veineux périphérique sur tube sec (sauf cas particulier, avant tout
traitement, notamment transfusion de plasma et/ou échanges plasmatiques). NB : NE PAS
PRELEVER SUR EDTA OU SUR HEPARINE.
2- Centrifuger le tube pendant 20 minutes à 4000 tours par minute.
3- Décanter le sérum en plusieurs aliquots (au moins 3) de 500 µl chacun.
4- Congeler ces aliquots de sérum à – 20°C jusqu’à l’envoi.
Tous les tubes aliquotés doivent être parfaitement identifiés (Nom et Prénom
du patient, date de naissance et date du prélèvement)
Les tubes doivent être obligatoirement accompagnés de la fiche de
renseignements cliniques.
Envoyer les tubes dans la carboglace à l’adresse suivante :
Professeur Agnès VEYRADIER / Docteur Martine WOLF
Service d’hématologie biologique,
Hôpital Antoine Béclère
157, rue de la porte de Trivaux
92140 CLAMART
Cotation :
- Activité d’ADAMTS13 : BHN 500
- Recherche IgG anti-ADAMTS13 : BHN 1000
(NB : le recherche IgG anti-ADAMTS13 est réalisée systématiquement si l’activité
ADAMTS13 est trouvée inférieure à 10%)
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