republique du burundi n° du visa

REPUBLIQUE DU BURUNDI
N° DU VISA :----------------------------
AMBASSADE EN RUSSIE
DATE DE DEPART :-------------------DATE DE RETOUR :-------------------DEMANDE DE VISA
APPLICATION FOR VISA
/à remplir en double exemplaire – to be filled in dublicate/
/En caractères d’imprimerie – in block letters/
Nom et Prénom
_________________________________________________________________________________________
Name and Surname
Date et lieu de Naissance____________________________________________________________________________________
Date and place of birth
Etat civil
____________________________________________________________________________________________
Marital status
Nationalité
Nationality
_____________________________________________________________________________________________
Profession _______________________________________________________________________________________________
Occupation
Adresse E-mail_________________________________________
E-mail address
Adresse habituel ___________________________
Physical address
Nom du Père___________________________________________
Father’s name
Nom de la mère ______________________________
Mother’s name
Document de voyage
_______________________________
Travel document designation
Numéro __________________________________
Number
Pays d’émission ____________________________
Issued by
Délivre le _____________________________ Valable jusqu’au ______________
Date of issue
Valid until
Lieu de séjour au Burundi _________________________________________________________________________________________
Place of stay in Burundi
Raison de voyage au Burundi _______________________
Reason of traveling to Burundi
Durée de séjour __________________
Length of stay
Date d’entrée _______________
Date of entry
Voyagez-vous en compagnie _____________________________________________________________________________________
Are you accompanied by
Quelle référence avez-vous au Burundi ____________________________________________________________________________
What reference have you in Burundi
Signature ____________________________________________
Signature
Téléphone de contact ________________________________
Contact phone number
Accordée à l’autorité qui accorde le visa
Reserved to the authority granting visa
Frais de visa _____________________________
Visa fee
Pour l’ambassade, Premier Conseiller
For the embassy, First Counselor
Visa _______________________________
Visa
Date d’émission ____________________
Issuance date