Modèle 74bis PSS -65 ans - Déclaration d`allocation de chômage

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1.1.1
1.1.2
Service fédéral des Pensions
Contrôle des paiements - P3220
Tour du Midi
1060 BRUXELLES
BELGIQUE
Modèle 74bis PSS -65 ans - Déclaration d'allocation de chômage
(à remplir par le pensionné)
Numéro national:
.
.
-
.
Je déclare
ne pas percevoir de prestations pour cause de prépension, de chômage avec complément d’entreprise,
de chômage involontaire, d’interruption de carrière, de crédit-temps ou de réduction des prestations de
travail à partir du ................................................................................................................... (jour mois année).
renoncer aux prestations pour cause de prépension, de chômage avec complément d’entreprise,
chômage involontaire, d'interruption de carrière, de crédit-temps ou de réduction des prestations de
travail, payées à partir de la date de prise de cours de ma pension.
La date de prise de cours de ma pension est le .................................................................. (jour mois année).
continuer à percevoir des allocations de chômage à partir du ............................................ (jour mois année),
c'est-à-dire à partir de ou après la date de prise de cours de ma pension de survie.
continuer à percevoir des prestations complémentaires en tant que prépensionné conventionnel à temps
plein ou en tant que chômeur avec complément d’entreprise à partir du ............................. (jour mois année)
continuer à percevoir une indemnité pour cause d’interruption de carrière, de crédit-temps ou de réduction
des prestations de travail à partir du ................................................. ……………………….. (jour mois année).
J'autorise le Service fédéral des Pensions à retenir sur les arrérages de ma pension les prestations que
j'ai reçues depuis la date de prise de cours de ma pension.
Fait en deux exemplaires
à (lieu) ............................................................................................ , le ....................................... (jour mois année)
Signature:
Prénom NOM : ........................................................................
Rue n° : ...................................................................................
CP LOCALITE : ......................................................................
PAYS : ....................................................................................
Attention: N’oubliez surtout pas de faire compléter l'Attestation d'allocation de chômage par le bureau de
chômage de l’Office national de l’emploi (ONEM) ou par l’organisme de paiement. Renvoyez-nous un
exemplaire de ce formulaire. Le bureau de chômage de l’ONEM ou l'organisme de paiement conserve le
deuxième exemplaire.
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Modèle 74bis PSS-65 ans - Attestation d'allocation de chômage
(à remplir par l'Office national de l'Emploi (ONEM) ou par l’organisme de paiement)
.
.
.
Numéro national:
Prénom Nom: ........................................................................
a le statut de prépensionné conventionnel à temps plein ou de chômeur avec complément d’entreprise:
oui
l'intéressé(e) ne perçoit plus, depuis le ............................................. (jour mois année), de prestations
de l'Office national de l'Emploi. Depuis la date de prise de cours de sa pension, l'intéressé(e) a reçu un
montant de ...................... EUR.
Ce montant doit être réservé sur les arrérages de la pension et doit être versé sur le numéro de compte
IBAN .................................................................................................. BIC .....................................................
de l'ONEM, bureau de chômage de ................................................................................................................
avec renvoi au nom de l'intéressé(e) et aux références: .................................................................................
non
l'intéressé(e) ne perçoit plus, depuis le ............................................. (jour mois année), de prestations
de l'Office national de l'Emploi. Depuis la date de prise de cours de sa pension, l'intéressé(e) a reçu un
montant de ...................... EUR.
Ce montant doit être réservé sur les arrérages de la pension et doit être versé sur le numéro de compte
IBAN .................................................................................................. BIC .....................................................
de l'ONEM, bureau de chômage de ................................................................................................................
avec renvoi au nom de l'intéressé(e) et aux références: .................................................................................
l'intéressé(e) continue à percevoir des allocations de chômage
à partir du ............................................. (jour mois année), c'est-à-dire à partir de ou après la date de
prise de cours de la pension de survie.
Fait en deux exemplaires
à (lieu) ........................................................................................... , le ....................................... (jour mois année)
Signature:
Prénom NOM: ..............................................................
Fonction: ......................................................................
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